2020年5月12日16时50分许，位于董家口港区青岛港林木材有限公司场地内，租赁单位青岛道铭木业有限公司发生一起机械伤害事故，导致1人死亡，直经济损失135万元。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号），黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，青岛董家口循环经济区管委会、青岛港公安局董家口分局和区总工会等部门和单位参加的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参与事故调查。

　　调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）单位基本情况

　　1、出租单位

　　青岛港林木材有限公司（以下简称港林公司），住所地为青岛市黄岛区泊里镇青岛董家口经济区管理委员会，公司性质为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资本壹亿元整，法定代表人高仁杰，成立时间为2014年12月31日，主要经营木材加工、销售，房屋租赁，仓储服务，物业管理等业务。

　　2、承租单位

　　青岛道铭木业有限公司（以下简称道铭木业），住所为黄岛区董家口港木材产业园B区6-7号，公司性质为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人于伟涛，成立时间为2016年09月5日，注册资金：200万元，主要经营一般经营项目:加工、销售木制品、木材、木片、胶合板等业务。

　　（二）租赁情况

　　2019年1月1日，港林公司和道铭木业签订《仓储合同》，双方约定道铭木业承租港林公司董家口港林国际木材产业园内B-6区3#，B-7区2#～3#，A-7区1#场地，附属锯棚4座（包括12套锯台），用于原木、板材仓储，合同期限2019年1月1日～2025年12月31日。

　　（二）各公司安全管理情况

　　1.港林公司

　　该公司法定代表人高仁杰，为公司的主要负责人。公司常务副经理张清南负责公司日常事务，副总经理潘峰分管安全工作。公司下设贸易部、发展部、综合部、物业部、货管部和财务部，公司物业部负责日常安全管理工作，部长为曲勇，物业部配备安全管理人员6名。

　　港林公司和道铭木业双方未签订安全管理协议，仅在双方《仓储合同》中约定了部分安全管理权利和义务。合同中约定港林公司的职责：“甲方负责园区水、电、消防等日常工作监督、提供安全生产指导”、“甲方有权对乙方的生产、安全、环保、消防、卫生等进行检查，并提出整改措施，对发现的问题进行强制整改”。

　　该公司虽建立了安全生产责任制，但未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。制定了《安全生产教育、培训制度》、《安全生产检查制度》、《事故隐患排查治理制度》等安全生产规章制度。该公司虽每日对园区承租单位进行了巡查，但检查流于形式，检查记录中未曾发现任何安全隐患。

　　2.道铭木业

　　企业法定代表人为于伟涛，为公司的总负责人,现有员工30名。其中管理人员5名，包括1名厂长、1名安全员和3名带锯管理员，厂长于建平全面负责公司生产和安全工作。

　　《仓储合同》中约定道铭木业对承租区域内各项安全生产和经营活动负全部责任，按照法律、法规及港林公司制定的规章制度做好安全生产和消防工作，道铭木业主要负责人是承包区域安全生产的第一责任人；道铭木业负责承包区域内的水、电、消防等设施的日常检查和维护、维修工作，确保各种设备、设施及所属场地运行正常，无安全隐患。

　　该公司未健全安全生产责任制和安全生产规章制度，安全管理缺失，各岗位人员对自身安全职责不清；虽制定了带锯机安全生产操作规程但未向黄林伟等从业人员进行安全教育培训；年度安全教育培训计划于2020年5月6日印发，制定滞后且未按照计划安排组织对黄林杰、何建伟进行安全生产教育培训工作；现场安全警示标识缺失；制定了事故隐患排查治理制度，但未开展生产安全事故隐患排查治理工作，隐患排查记录缺失。

　　（三）政府部门安全监管情况

　　2018年以来，青岛董家口经济区安全生产监管中心共对青岛港林木业有限公司组织11次安全生产检查，2019年组织第三方机构对青岛港林木业有限公司开展了“安全生产主体责任和粉尘涉爆”和“大学习、大培训、大考试”专项检查。

　　对检查中发现港林公司未按期限要求进行整改的，青岛董家口经济区移交区应急管理局处理，区应急管理局于2018年3月27日和2018年10月23日分别对其作出2.5万元、11.5万元的行政处罚。

　　二、事故发生经过、救援、现场处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年5月12日，位于青岛港董家口港区港林木业园区B6锯棚内，道铭木业工人们正按日常工作程序进行锯木作业，大锯手肖桂忠与黄林伟俩人配合使用挂钩将圆木从料台翻转至带锯跑车，司机何建伟负责驾驶抓木机往料台上供木头。

　　17时10分许，大锯手肖桂忠将带锯跑车停下，正与黄林伟配合将带锯跑车上固定圆木的钩子摘下时，何建伟驾驶抓木机正往料台供应圆木，抓斗内一根圆木突然从夹抱具中滑落并朝黄林伟滚去，黄林伟避闪过程中肩部触碰到正在运转的带锯锯条，造成肩部割伤并大量出血，头朝东北方向趴在地上。肖桂忠看到此情况立即将大锯开关断开，二锯手田长毫立即拨打120并找来黄林伟的哥哥黄晓龙，检尺员李子燕到办公室通知厂长于建平。17时30分许，120和公安相继到达现场，经120随车医生检查确认黄林伟已死亡。

　　（二）现场应急处置与善后情况

　　接西海岸新区管委总值班室调度安排后，青岛董家口循环经济区管委会、青岛港公安局董家口分局、区应急管理局相关负责人及工作人员赶到事故现场进行处置。

　　死者善后和家属安抚工作已于2020年5月18日完成。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　此次事故造成1人死亡，直接经济损失约135万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)直接原因

　　何建伟在操作抓木机转运圆木过程中，夹抱具内一根圆木滚落，带锯跑车旁挂钩的作业人员黄林伟在闪避过程中，不慎碰到正在运转的带锯锯条，致使黄林伟肩部被带锯割伤，经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

　　1、道铭木业

　　（1）主要负责人和安全管理人员安全管理水平和能力不足。主要负责人于伟涛和厂长于建平安全意识薄弱，不具备与经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。

　　（2）安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全。未建立安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等，各岗位人员对自身安全职责不清。安全生产规章制度和操作规程不健全，未制定抓木机安全操作规程，未制定安全生产会议制度等，对已制定的安全生产规章制度未完全组织执行。

　　（3）未开展生产安全事故隐患排查治理工作。安全生产检查能力差，未曾发现过任何事故隐患，隐患排查治理记录缺失，对公司存在的多项安全隐患漏洞未及时发现并消除。

　　（4）未组织开展安全生产教育培训工作。年度安全教育培训计划指定滞后，且未按计划安排组织对黄林伟从业人员进行安全生产教育培训。

　　（5）未在有较大危险因素的带锯机作业现场设置明显的安全警示标识。

　　2、港林公司

　　（1）未健全安全生产责任制。虽建立了安全生产责任制，但未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，致使各部门人员对自身安全职责不清。

　　（2）安全管理工作不到位。对园区承租单位统一协调管理不到位，未对园区承租单位开展事故隐患排查整治工作，安全检查流于形式，检查记录极其简单且未发现任何安全问题，致使道铭公司等其他场所租赁单位长期“带病”作业。

　　（3）对青岛董家口经济区多次安全检查中提出的安全隐患整改落实不力，多次出现逾期未整改的现象。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起因公司安全管理缺位而导致的一般生产安全责任事故。

　　六、事故责任认定和处理建议

　　（一）行政处罚建议

　　1、道铭木业。

　　对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）（鲁应急发〔2019〕72 号）的规定，对其作出行政处罚。

　　2、于伟涛，道铭木业主要负责人。

　　履行公司主要负责人安全生产管理职责不到位，未健全安全生产责任制，未健全安全生产规章制度和操作规程，未组织实施安全生产教育培训计划，对本公司安全生产工作督促不到位、安全检查缺失，公司生产安全事故隐患长期存在。对事故的发生负有主要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

　　3、港林公司。

　　对事故的发生负有重要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）（鲁应急发〔2019〕72 号）的规定，对其作出行政处罚。

　　4、高仁杰，港林公司主要负责人。

　　未健全安全生产责任制，对道铭公司等其他场所租赁单位长期安全管理缺位未能及时督促整改，安全检查流于形式。对事故的发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）（鲁应急发〔2019〕72 号）的规定，对其作出行政处罚。

　　（二）其他处理建议

　　5、于建平，道铭木业厂长。安全生产检查不到位，致使公司长期安全管理缺位。对事故的发生负有一定责任，建议道铭公司对其作出处理，并将处理结果报黄岛区安委会办公室备案。

　　6、何建伟，道铭木业抓木机司机。

　　何建伟在操作抓木车转运圆木过程中，夹抱具内一根圆木滚落，造成黄林伟在闪避过程中不慎碰到正在运转的带锯锯条，致其割伤致死。对事故的发生负有直接责任，建议道铭公司对其作出处理，并将处理结果报黄岛区安委会办公室备案。

　　7、港林公司对道铭木业等其他场地租赁单位未负起统一协调管理职责，安全检查流于形式，致使租赁单位长期“带病”作业。建议港林公司对公司常务副经理张清南、副总经理潘峰、物业部部长曲勇作出严肃处理，并将处理结果报黄岛区安委会办公室备案。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）道铭木业主要负责人和安全管理人员要积极参与政府部门和港林公司组织的安全生产活动，提升自身安全知识和安全管理水平，务必将安全生产当作公司日常生产经营活动的重中之重来看待。要切实提高安全教育培训水平，按照培训计划有重点地组织员工开展安全生产教育培训活动，提高员工安全意识，做好不伤害自己，也不伤害他人。要完善安全生产责任制和操作规程，将安全生产工作分解到每个人，做好人人抓安全，人人重视安全。提高事故隐患排查水平，确保隐患查的出、除的掉、不反复。

　　（二）港林公司要深刻吸取此次事故教训，认真反思并立即组织召开事故警示教育会议，剖析自身安全意识低、安全管理水平差的本质原因，切实负得起出租单位统一、协调管理职责。要以负责任的态度切实提高公司安全管理水平，必要时可聘请第三方机构协助开展园区安全检查工作，对检查发现的安全问题要督促整改落实到位，防止隐患反复出现。要认真落实青岛董家口经济区等其他政府部门提出的整改措施建议，对存在侥幸心理消极应对的部门及责任人员要严肃问责，情节严重者予以开除处理。

　　（三）青岛董家口经济区管委要继续按照自身职责对港林公司及其场地租赁单位进行安全检查，对查处的安全隐患要予以闭环处理。要与区应急管理局等其他政府部门形成监管合力，结合行政处罚、安全生产“黑名单”等手段，联合出拳整治港林木业园区内安全生产管理乱象。

　　黄岛区“5·12”青岛道铭木业有限公司一般机械伤害事故事故调查组

　　2020年9月21日