2021年1月23日，位于黄岛区胶南街道德枫丹（青岛）机械有限公司西厂房装配区，公司员工赵继锋操作行车吊装拆解轴承时，轴承R1圈掉落将其砸伤致死,造成直接经济损失约120万元。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由黄岛公安分局、区总工会和胶南街道办事处等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）单位基本情况

　　德枫丹（青岛）机械有限公司，注册资本为欧元肆仟肆佰万元整，类型为有限责任公司（外国法人独资），成立日期为2006年4月7日，法定代表人为Eric Jacquemont，住所为山东省青岛市黄岛区光大路637号，经营范围为生产精密轴承和回转支承并提供售后服务等。

　　（二）涉事起重设备及3364轴承产品基本情况

　　1、涉事起重设备

　　涉事起重设备为电动葫芦桥式起重机，型号：ZKKE20-21A5，由南通力福通起重机械有限公司制造，制造日期为2020年1月13日，额定起重量20t，于2020年9月8日经青岛市特种设备检验检测研究院检验合格，于2020年9月24日办理了特种设备使用登记，登记号编号：起19鲁B00886（20）。

　　2、3364轴承产品基本情况

　　3364轴承产品共分为三部分，从上往下依次为R3圈、R2圈、R1圈，R3圈与R2圈接触面上部及R2圈与R1圈接触面下部均填塞密封圈，R2圈与R1圈、R2圈与R3圈之间空腔内填充滚柱。

　　（三）吊装作业安排、方案及人员组成情况

　　因3364轴承产品工艺出现问题，2021年1月22日上午，公司工艺部经理Stephane Mallet组织会议，决定由工艺部人员进行拆解检查，并将工作安排至部门主管高龙。高龙召集部门内员工王晓彬、杨立建、王磊等人开会研究拆件需要的工具、材料，并于22日16时许将排班表发至微信工作群中，并告知Stephane Mallet。

　　按照排班计划，1月23日0时至8时夜班作业人员为杨立健、王兵，赵继锋工作时间为4时至12时（主要是保证吊装作业有效衔接，但当日夜班赵继峰并未参与吊装拆解轴承作业而是进行现场零件清理），8时至16时白班工作人员为王晓彬、单体伟。

　　杨立建于夜班期间在工作区现场白板上写下拆件顺序：1、拆上下密封带；2、拆连接锥销；3、拆连接螺栓；4、吊R3圈；5、吊R2圈；6、取滚柱，清理R1圈。但此拆件顺序只是杨立健依据实际操作经验初拟的方案，工艺部门或质量环境安全健康和精益部未予审核通过，参与轴承拆卸人员也未接受过专门的安全教育培训。

　　二、安全管理情况

　　（一）单位安全管理情况

　　公司现有员工586人，总经理Frank DOUILLARD为本单位安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。公司安全生产管理机构设在质量环境安全健康和精益部，经理为李后振，配备的专职安全管理人员宋雪雪、殷云均持有安全生产管理人员资格证，宋雪雪同时持有注册安全工程师资格证。Stephane Mallet是公司工艺部经理，为部门安全生产第一责任人。

　　公司编制了安全生产责任制度及规章制度，经总经理批准通过后于2020年12月18日实施，责任制度中明确从企业主要负责人、安全生产管理部、生产运行部门及员工等安全生产职责。公司制定了事故隐患排查治理制度，排查类型包括日常性隐患排查、综合性隐患排查、专业或专项隐患排查等，排查周期分别为至少一周组织一次、至少每月组织一次、至少每半年组织一次等。经查阅其2020年以来的隐患排查情况，能够开展安全周检工作，对发现的隐患能够明确行动实施人及更新整改状态。          

　　公司制定了HSE教育培训制度,制度中规定“企业应对从业人员进行安全教育培训和基本功训练，并经考核合格，保证其具备必要的安全生产知识和能力；新工艺、新技术、新装置、新产品投产前，其主管部门应组织编制新的安全操作规程，并进行专门培训，有关人员经考核合格后，方可上岗操作”。工艺部临时组织拼凑人员使用行车辅助对3364产品进行拆卸，多数人员无吊装拆卸经验，未对该些人员进行吊装拆卸类的专门安全教育培训，且未制定具体的施工方案和安全防范措施，未安排安全管理人员进行现场安全检查和监督。

　　赵继锋于2009年1月20日入职，持有起重机司机证，有效期2021年4月6日，事发时负责操作行车和组织拆解轴承。公司组织对其进行了新员工入职培训，且予以考核。公司已制定2021年度培训计划并组织实施，根据计划安排，于2021年1月15日进行了HSE培训且赵继锋参与，培训内容中含行车安全操作规程，规程中提到严格执行“十不吊”等，会后由各参会人员自行扫描二维码答题，但赵继锋并未参与。公司制定的行车安全操作规程中明确起吊时，工件上下不能站人；公司对装备区主要风险点进行了识别，风险点包括“无装配台/三角支撑架时工件悬停，员工在工件下方作业”，防范措施为“工件悬停需要在工件下方作业时，需安装三角支撑架，作业结束后工件及时停放”。

　　公司于2018年1月5日编制了生产安全事故综合应急预案，于2021年1月14日组织起重伤害应急演练并展开评估。

　　（二）政府部门安全监管情况

　　2020年4月16日，青岛西海岸新区安全生产委员会下发《关于调整公布危化品、工贸等重点企业分级分类监管清单的通知》，德枫丹（青岛）机械有限公司由青岛西海岸新区应急管理局调整至胶南街道办事处直接监管。按照街道年度检查计划，2020年11月6日街道检查人员会同中介机构对该企业进行了检查，检查中共发现3项安全隐患，并于11月17日进行了复查，整改完毕。

　　三、事故经过、现场处置和善后情况

　　（一）事故发生经过

　　1月23日早8时，王晓彬、单体伟等人根据工艺部排班安排来到公司西厂区装配区进行拆解作业，赵继锋负责操作行车及组织拆解，高龙又直接或间接安排陈世伟、王继相、张辉来到现场帮忙。

　　赵继锋操作行车将3364产品吊起，赵继锋、陈世伟、王继相三人负责在轴承下拆R2与R1间的密封圈，单体伟、张辉负责擦黄油，王晓彬负责找工具并做好记录。在3364产品下方，陈世伟使用刀子将密封圈割开后并沿着接口处往下拽，拽下一段后密封带断裂，王继相拿来工具和陈世伟将密封带翘出后，王继相在将工具送至南侧工具箱时，突然R1圈掉落砸中赵继锋头部及后背并将其压在R1圈下方。

　　事故发生后，王继相立即拨打120，现场人员立即操作行车将R1圈吊离，120赶到后检查确认赵继锋已死亡。

　　（二）现场应急处置与善后情况

　　接西海岸新区管委总值班室信息联动后，黄岛公安分局、区应急管理局、胶南街道办事处相关负责人及工作人员立即赶赴现场进行应急处置。黄岛公安分局及区应急管理局立即组织人员进行调查取证，固定证据。

　　由胶南街道办事处负责督促企业做好死者善后和家属安抚工作，2021年2月5日赵继锋善后及赔偿工作完成。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　此次事故造成1人死亡，直接经济损失120余万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

　　五、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　赵继峰安全意识淡薄，严重违反《起重机械安全规程》17.2.5（e）条的规定在将3364轴承产品吊离地面后站在轴承下方，3364轴承产品R1、R2、R3圈无连接螺栓固定的情况下，在密封带拆除过程中R1圈在自重作用下掉落将下方的赵继峰砸伤致死。

　　（二）间接原因

　　安全生产责任制落实不到位，未严格遵守安全生产规章制度和操作规程。

　　1、工艺部临时组织拼凑人员使用行车对3364轴承产品进行吊装拆卸作业，多数人员无吊装拆卸经验，未对该些人员进行吊装拆卸类等必要的安全教育培训，致使员工安全意识淡薄。

　　2、吊装作业未制定具体的作业方案和安全防范措施，也未指定安全管理人员进行现场安全检查和监督，安全管理缺失，吊装现场安全隐患得不到及时消除。                                                                                                                                                                 

　　（三）事故性质

　　经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）免于追究责任人员

　　1、赵继峰，事发行车操作及组织拆解者。

　　安全意识淡薄，自行操作行车组织对3364轴承产品进行拆卸，轴承吊离地面后违规站在下方。对事故发生负有直接责任，鉴于其死亡免于追究其责任。

　　（二）行政处罚建议

　　2、德枫丹（青岛）机械有限公司。

　　安全生产主体责任落实不到位，认定对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）（鲁应急发〔2019〕72 号）的规定，对其作出人民币30万元的行政处罚。

　　3、Stephane Mallet，公司工艺部经理。

　　作为3364轴承产品拆卸作业直接负责的主管人员，未制定具体的拆卸方案和安全防范措施，也未安排安全管理人员进行现场安全管理即组织进行吊装作业，建议依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定对其作出人民币1.5万元的行政处罚。

　　4、高龙，公司工艺部主管，中共党员。

　　作为3364轴承产品拆卸作业直接责任人员，在人员安排上未考虑安排安全管理人员进行现场安全管理，建议依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定对其作出人民币1万元的行政处罚。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）德枫丹（青岛）机械有限公司要深刻吸取此次事故带来的惨痛教训，要对职工的生命安全以高度负责任的态度开展安全管理工作，要强化吊装作业的安全管理，明确吊装作业方案和施工顺序，指定安全管理人员进行现场安全管理，严格执行“十不吊”的规定，杜绝违章作业。要压实公司内各部门安全管理责任，结合考核等手段督促各部门认真开展日常安全教育培训和隐患排查治理工作，确保安全管理不“上紧下松”。落实好年度安全教育培训计划，结合此次事故案例开展一次全员安全警示教育会议，深度剖析暴露出的安全问题，使人人绷紧安全生产这根弦，警钟长鸣。

　　（二）胶南街道办事处要牢固树立安全红线意识，认真履行属地安全管理职责，对企业吊装、有限空间等重点部位和岗位要加强日常安全检查力度，督促企业健全安全生产责任制并落实分解到位，对检查中的问题督促整改落实到位。

　　黄岛区德枫丹（青岛）机械有限公司“1·23”一般物体打击事故调查组

　　2021年5月20日