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黄岛区蒲亨团劳务服务部“3·14”一般机械伤害事故调查报告
青岛西海岸新区政务网 发布日期 : 2021-07-14
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  2021年3月14日18时10分许,位于黄岛区张家楼街道办事处东马家庄村东北林场地一石子加工点,蒲亨团(黄岛区蒲亨团劳务服务部)雇佣的一名零工在筛分机内作业时,发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失约140万元。 

  事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2017]1号)文件要求,区应急管理局牵头成立了由张家楼街道办事处、黄岛公安分局和区总工会等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组,并邀请区监察委员会派员参与事故调查。

  调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式,查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、事故基本情况

  (一)事故单位基本情况

  1、蒲亨团(黄岛区蒲亨团劳务服务部)(以下简称蒲亨团劳务)。统一社会信用代码为92370211MA3TUND085,经营者为蒲亨团,组成形式为个人经营,注册日期为2020年8月27日,经营场所为山东省青岛市黄岛区泰发路367号,经营范围为一般项目,专用设备修理,五金产品批发(除依法须经批准的外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

  设备出租单位。青岛宏佳安泰建设工程有限公司(以下简称宏佳安泰公司),统一社会信用代码为913702110864938534,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所为山东省青岛市黄岛区东岳西路147号,法定代表人为张金,注册资本为壹仟万元整,成立日期为2014年01月22日,经营范围为工程土地平整,工程机械设备租赁,房屋工程、道路工程、市政公用工程、建筑智能化工程、外墙保温工程、园林绿化工程施工;加工、销售:橡胶制品、塑料及制品、机械设备,货物仓储及废旧物资回收(不含冷库、不含危险化学品及第一类易制毒化学品),种植、销售(不含冷库):蔬菜、水果、花卉、林木、农作物,养殖、销售(不含冷库):家畜家禽、水产品;销售:沙石、水泥、矿产品(不含危险化学品及一类易制毒化学品)、粉煤灰、建筑材料;经营其它无需行政审批即可经营的一般经营项目。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

  3、土地出租单位。青岛广宇和实业有限公司(以下简称广宇和公司),统一社会信用代码为91370211MA3FCK1L46,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所为山东省青岛市黄岛区张家楼镇东马家庄村东北,法定代表人为迟文德,注册资本为壹仟万元整,成立日期为2017年8月9日,经营范围为建筑废弃物资源化利用及废旧物资回收(不含危险化学品及一类易制毒化学品);销售:混凝土;房屋拆除(不含爆破);普通货运;土石方工程。经营其他无需行政审批即可经营的一般经营项目。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

  (二)单位安全管理情况

  1、蒲亨团劳务。蒲亨团劳务经营者为蒲亨团,对本单位的安全生产工作全面负责。现有从业人员12人,经蒲亨团口头分工杨鉴华负责启动、维修设备,事发当天为夜班;黄代菊与付清虎为夫妻,其子付平缘,付清虎姐夫刘兆普,四人均为蒲亨团的亲戚,无具体工作分工,主要从事零工,事发当天黄代菊、付平缘为白班,付清虎、刘兆普为夜班。经调查该单位未建立本单位安全生产责任制,未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准;未建立生产安全事故隐患排查治理、安全教育培训等安全生产规章制度;未制定筛分机等安全操作规程;未配备安全生产管理人员;未按照规定对从业人员进行上岗前安全生产教育和培训;未制定生产安全事故应急救援预案,未开展应急救援演练;未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志;未为本单位具备安全生产条件提供所必需的安全生产资金;未在人员素质、管理制度、安全生产投入等方面达到《中华人民共和国安全生产法》的规定。

  该单位2021年2月21日起设备、人员开始进场,3月2日开始从事石子加工业务,每日加工石子时间段为18时至次日6时,其他时间段为看护设备、清理卫生。青岛西海岸新区管委于2018年1月8日下发《关于印发加强石子加工场、洗砂场和采石场治理的实施意见的通知》(青西新管发﹝2018﹞2号) ,文件中明确规定“全面取缔非法“三场”、停止“三场”审批,撤回行政许可”,该石子加工点未经政府相关责任部门审批。

  2、宏佳安泰公司。该单位于2021年1月1日与蒲亨团劳务签订《设备租赁合同》和《机械设备安全生产协议》,租赁期为1年,设备为康明斯500KW发电机1台、美斯达圆锥式移动破碎机一套(包含鄂破、圆锥、筛分机)、装载机3台、挖掘机1台,约定以产出砂石25元/立方收取租金。蒲亨团劳务不具备安全生产条件且非法加工砂石,该单位存在将设备出租给不具备安全生产条件的单位的行为。

  3、广宇和公司。该单位于2020年12月21日与蒲亨团劳务签订《土地租赁协议》,租赁期为1年,土地位置为黄岛区张家楼镇东马家庄村村东北林山地,面积为9亩,约定以产出砂石3元/立方收取租金。蒲亨团劳务不具备安全生产条件且非法加工砂石,该单位存在将场所出租给不具备安全生产条件的单位的行为,且未与承租单位签订专门的安全生产管理协议,未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查。

  (三)属地、部门安全监管情况

  1、区综合行政执法局张家楼中队。按照《城市管理执法体制改革实施细则》(青黄城管委〔2017〕3号)的规定,区综合行政执法局将城市管理执法事权、人权向街镇(含参照街镇管的理园区,以下简称街镇)下放,将现有执法人员人、财、物按比例下沉至街镇,具体承办街镇城市管理行政执法事务。该中队成立了安全生产领导小组,组长为仲军,副组长为刘成来、李金明、杜世佳,其中刘成来负责国土资源方面的执法。该执法中队于2021年2月24日在日常执法巡查中发现黄岛区张家楼镇东马家庄村村东北林山地处未经批准存放机械设备,该中队执法人员刘成来、杜世佳于当日向山林地出租方广宇和公司法定代表人迟文德下达《责令(限期)改正通知书》青黄综合执法责改字﹝2021﹞第1221147号,责令其二十日内将设备清理完毕。之后刘成来带领巡查人员在每日不固定时间段(每日18时前)对事发场所进行巡查,均未发现有加工砂石的行为。该中队存在工作不细致、监督监察不力,未及时发现违法加工石子的情况。

  2、张家楼街道办事处大马家庄村。成立了东马家庄村网格党支部,书记为张成金,负责东马家庄村网格全面工作。定期派出工作人员对村庄内区域进行巡查,但因为事发区域离村庄较远,且事发区域土地出租后已常年闲置,所以巡查人员未对事发区域进行巡查,导致未发现违法加工石子的情况。存在巡查工作不够到位、不全面的问题。      

  (四)事故现场勘查情况

  事发现场位于山林地北侧一废旧石场空地上,从北往南一字排开分别是碎石机(一破)、圆锥机(二破)、筛分机(三破)。从筛分机上口探入可见内部有一横向平衡轴,下方为钢制筛石网;平衡轴上布满血迹,部分碎衣片缠绕;筛石网下方平板上粘有斑斑血迹。

  涉事设备为筛分机,制造公司为广西美斯达工程机械设备有限公司,产品名称为履带式移动破碎(筛分)站,产品型号为MS-6018C筛分机,出厂日期为2019年2月,该设备未设计“有人体进入设备内部无法启动”的安全连锁装置。

  事故发生经过、救援、现场处置和善后情况

  (一)事故发生经过

  2021年3月14日18时许,在黄岛区张家楼街道办事处东马家庄村东北林场地一废旧石场,白班负责看管石场加工设备及清理卫生的零工黄代菊见丈夫付清虎来到现场后,未进行交接班(无交接班制度和规定)就自行离开,回到在石场附近的临时宿舍内(步行路程约10分钟)。付清虎在未告知他人的情况下,独自一人进入筛分机内部敲打粘连在筛石网上的泥土结块。18时5分许,负责开机维修设备的杨鉴华来到工地后见总电机、碎石机和圆锥机已经开启,杨鉴华见无人站在筛分机入口处(按照蒲亨团口头交代和惯例平时进行此项工作都是两人进行,一人进入内部敲打筛石网,另一人站在平台入口处),随即将筛分机开启,筛分机开始工作后,附近收拾垃圾的零工刘兆普听到有人喊叫后让杨鉴华停机,杨鉴华即刻关闭筛分机启动开关,筛分机内的付清虎右手臂已被平衡轴卡住,头部外伤流血。  

  事故发生后,刘兆普立即赶到石场附近的临时宿舍告知付平缘(付清虎儿子),付平缘立即拨打120并报警,刘兆普向蒲亨团进行了报告,并组织救援。120到达后将付清虎送至医院,经抢救无效死亡(死亡原因为重度开放性颅脑损伤、脑疝)。

  (二)现场应急处置与善后情况

  接管委总值班室信息联动后,张家楼街道办事处、区应急管理局、黄岛公安分局等政府部门和单位相关负责人和工作人员赶赴现场,按规定进行现场保护、勘查和证据收集工作。

  张家楼街道办事处负责协调企业做好死者善后及赔偿维稳工作,至2021年3月17日死者善后及赔偿工作完成。   

  (三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

  此次事故造成1人死亡,直接经济损失约140万元。

  三、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

  付清虎在未告知他人的情况下擅自进入筛分机内部清理筛石网上的泥土结块,杨鉴华未确认是否有人在筛分机内部即启动筛分机,启动后的筛分机带动平衡轴将付清虎头部卷入平衡轴与筛石网之间,导致头部重度开放性颅脑损伤、脑疝致死,是导致事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  1、蒲亨团劳务。未落实生产经营单位主体责任,不具备安全生产条件。

  各岗位人员安全责任缺失。未建立本单位安全生产责任制,未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准。

  安全管理缺失。未配备安全管理人员,未建立生产安全事故隐患排查治理、安全教育培训等安全生产规章制度,未制定筛分机等安全操作规程等。

  安全生产教育培训缺失。未对付清虎、杨鉴华、刘兆普、黄代菊等现场作业人员进行上岗前安全生产教育和培训,导致作业人员安全意识淡薄。

  安全生产投入缺失。未保证安全生产所必需的资金投入。

  2、宏佳安泰公司。将设备出租给不具备安全生产条件的单位。

  3、广宇和公司。将场所出租给不具备安全生产条件的单位,且未与承租单位签订专门的安全生产管理协议,未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查。

  (三)事故性质

  经事故调查组对事故原因分析,认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

  四、事故责任认定和处理建议

  (一)免于追究责任人员

  1、付清虎。安全意识淡薄,在未告知他人的情况下擅自进入筛分机内部清理筛石网上的泥土结块,被启动后的筛分机带动平衡轴将其头部卷入平衡轴与筛石网之间,导致头部重度开放性颅脑损伤、脑疝致死。对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不再追究其责任。

  (二)刑事追责建议

  蒲亨团,蒲亨团劳务经营者。

  未经政府相关责任部门审批擅自组织人员进行石子加工;未在人员素质、管理制度、安全生产投入等方面达到《中华人民共和国安全生产法》的规定,致使蒲亨团劳务不具备安全生产条件;未履行主要负责人安全生产管理职责。对事故的发生负有直接责任和主要责任,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。

  (三)行政处罚建议

  1、蒲亨团劳务。

  履行安全生产主体责任不到位,对事故的发生负有主要责任,建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,就一般事故责任对其处以二十万元以上五十万元以下的罚款。

  2、宏佳安泰公司。

  对事故的发生负有责任,建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,就一般事故责任对其处以二十万元以上五十万元以下的罚款。

  3、广宇和公司。

  对事故的发生负有责任,建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,就一般事故责任对其处以二十万元以上五十万元以下的罚款。

  (四)对有关单位和责任人员的处理情况

  张家楼街道办事处履行属地安全监管责任不到位,未及时发现蒲亨团劳务在废旧石场违法加工石子的情况,建议张家楼街道办事处向黄岛区安委会作出书面检查;区综合执法局张家楼中队巡查人员巡查时工作不细致、监督监察不力,未及时发现违法加工石子的情况;张家楼街道办事处东马家庄村存在安排巡查工作不到位、不全面的问题。上述单位相关人员已按规定移送黄岛区纪检监察机关审查调查、追责问责。

  五、事故防范和整改措施建议

  (一)蒲亨团劳务要认真吸取此次事故的惨痛教训,严格遵守安全生产法等法律法规的要求,认真落实企业安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制,明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准等内容,加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的落实。建立、健全与本单位实际相符的安全规章制度并严格执行。加强安全生产管理,制定切实可行安全操作规程。加大安全生产风险排查管控力度,全面排查生产场所存在的事故隐患,定期开展安全检查、隐患排查工作,并将事故隐患排查治理情况如实记录。制定并实施安全生产教育培训计划,经常开展安全教育培训工作,对新入职从业人员要严格落实三级安全教育培训规定,如实记录安全教育培训情况,未经教育培训合格,不得上岗作业。在人员素质、管理制度、安全生产投入等方面达到《安全生产法》的规定,不具备安全生产条件,不得从事生产经营行为,坚决杜绝从事加工石子等违法行为,防止类似事故的发生。

  (二)宏佳安泰公司要认真吸取此次事故的惨痛教训,坚决杜绝将设备出租给不具备安全生产条件的单位或者个人。

  (三)广宇和公司要认真吸取此次事故的惨痛教训,坚决杜绝将场地出租给不具备安全生产条件的单位或者个人。

  (四)张家楼街道办事处要认真履行属地安全监管职责,深刻吸取此次事故教训,加强对辖区企业的安全生产检查力度,严格执行国家、省、市、区关于安全生产工作的部署要求,督促企业建立并落实安全生产责任制。督促区综合执法局张家楼中队加大巡查力度,做到“发现一处、打击一处、取缔一处”,全面取缔非法“三场”,做到不留生产设备、不留生产原料、不留地面建筑物的标准,确保辖区内非法“三场”零存量,坚决防范类似事故的再次发生。

  黄岛区蒲亨团劳务服务部“3·14”一般机械伤害事故调查组

  2021年7月9日

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