根据国家医疗保障局、国家卫生健康委员会《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）、青岛市医疗保障局《2020年打击欺诈骗保、维护基金安全综合治理行动方案》（青医保发〔2020〕5号）文件要求，为切实保障医疗保障基金安全，不断提升医疗保障基金使用效能，现结合我院实际，制定打击欺诈骗保活动实施方案。

一、活动目标

通过开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”活动，广泛宣传医保基金“治病救命”的托底保障作用，增强医务人员对医保政策的理解力和重视程度，形成维护基金安全的全员共识，营造规范诊疗、规范收费的良好氛围，进一步规范医保基金的管理使用；加强各科室自律建设，规范临床诊疗行为、收费管理，使打击欺诈骗保工作常态化、长效化，确保基金安全高效、合理使用，推进医院各项工作持续健康稳步发展。

二、组织保障

成立以院党委书记、院长为组长，党政班子成员为副组长、各相关职能部门科室负责人为成员的 “打击欺诈骗保、维护基金安全”活动领导小组及由各相关职能部门联合的工作小组，分工明确，加强监管。

领导小组

组　 长：许学兵　 

副组长：臧乃谅　 毕林好　 刘春林　刘　 鹏　 张　 丽　 

李桂鹏　 

组　 员：韩桂云　 许丽琴　 薛　 娇　 张新萌　 逄焕华　 

薛冰华　 赵培刚　 

主要工作职责：

1．研究部署打击欺诈骗保专项治理活动实施方案。

2．组织协调联合审核行动，选拔病历质控专家组成员，采取日常审核、抽查病历等方式开展联合检查。

3．研究确定相关奖惩结果，将考核结果纳入科室绩效考核。

（二）工作小组

工作小组由医务科、收费管理科、器械科、药剂科、信息中心及医保办、纪检办、审计科联合成立。下设办公室于医保办，由韩桂云兼任办公室主任。主要工作职责：

1．督导各科室进行“打击欺诈骗保，维护基金安全”医保政策的宣传活动。

2．全面审核医保住院归档病历、运行病历、门诊大病病历，对存在的问题进行反馈，限时整改，并纳入科室绩效考核。

3．落实打击欺诈骗保专项治理活动各项措施。

三、重点治理内容

（一）不合理收费问题：将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

（二）串换项目（药品）问题：将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

（三）不规范诊疗问题：将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算等。

（四）虚构服务问题：伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

（五）弄虚作假及其他违法违纪行为等。

四、活动步骤

（一）宣传动员阶段：2020年4月9日——4月30日开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动 

组织全院召开“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项治理工作推进会，深入学习《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《中华人民共和国社会保险法》、《国家医疗保障局欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》、《山东省医疗保障局、山东省财政厅关于印发　〈山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则　（试行）〉的通知》、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》等文件，通过印制打击欺诈骗保宣传明白纸、制作宣传展板、门诊大厅张贴海报标语、电子屏滚动播放、OA、深入临床科室培训等多种形式进行宣传。

（二）自查自纠阶段：自2020年5月1日——2020年8月31

各科室对照重点治理内容，重点对2018年至今为止的医疗服务认真开展自查自纠和整改落实工作，对查出的涉及医保基金退回的违规问题，及时联系有关部门进行退费处理。

（三）检查抽查阶段：自2020年9月1日——2020年9月30日

在“打击欺诈骗保、维护基金安全”活动领导小组的统一部署下，医保办会同医务科、收费管理科、器械科、药剂科、信息中心、纪检办、审计科等部门对各科室自查自纠及专项检查情况进行抽查。对抽查发现仍存在违法使用医保基金等违规违纪行为的科室，进行严肃处理。

（四）巩固复查阶段：自2020年10月1日——2020年10月31日

工作小组对各科室自查自纠及专项检查情况进行复查，对复查仍存在的违规违纪行为，按相关规定进行严肃处理。

（五）完善总结阶段：自2020年11月1日－2020年11月30日

认真总结在“打击欺诈骗保、维护基金安全”活动中好的经验、做法，把活动中形成的有效措施制度化、常态化，医保办按上级医保部门的要求将此次专项治理活动情况及时报送相关部门。

五、工作要求

（一）此次专项治理工作是落实党中央、国务院改革决策的重要体现，是维护参保群众权益、规范医保基金管理、保障医保基金安全的重要内容。各科室要提高认识，切实加强组织领导，落实专人负责，按时间节点进行全面排查，认真整改，在自查中遇到重大事项，及时向专项治理工作领导小组报告，确保不发生媒体曝光的舆论事件、确保不发生重大案件。

（二）对不严格按要求自查整改、顶风违纪作案的科室给予警告、诫勉谈话、纳入医师不良行为记录、取消医保医师处方权、甚至开除等处理，触犯法律的移送司法机关处理。

青岛西海岸新区人民医院

2020年4月17日