为进一步加强抗菌药物管理，减少抗菌药物的不合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，降低住院患者抗菌药物使用率和使用强度，医院决定开展为期半年的抗菌药物临床应用专项整治活动。

　　一、指导思想

　　深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全。

　　二、活动时间

　　2020年11月1日-2021年4月30日

　　三、活动目标

　　通过本次抗菌药物临床应用专项整治活动，解决抗菌药物管理工作的重点、难点，完善我院抗菌药物管理机制，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；进一步完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

　　四、组织管理

　　成立抗菌药物专项整治工作组，由院长任组长，分管领导任副组长，医务部、药学部、感控部、门诊部、医保办、微生物室等主任任成员，联合对临床合理使用抗菌药物进行督导检查，督导临床科室规范使用抗菌药物。分管领导负责协调各部门工作，组织座谈会、通报会等，协调解决抗菌药物临床应用中的难点、重点。办公室设在临床药学室，由苗培利任办公室主任。

　　五、活动内容

　　（一）临床科室抗菌药物管理实行科主任负责制，科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，制定合理有效措施，加强本科室抗菌药物管理，将抗菌药物临床应用管理作为本科室质控管理的重要内容，发现问题及时制定整改措施，落实到人，并与医师绩效、职称晋升等挂钩。

　　（二）开展抗菌药物临床应用督导检查。

　　1.抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。

　　2.每月提取所有抗菌药物处方、医嘱进行全面检查、分析评价，重点包括：

　　①抗菌药物使用指征、联合使用指征；

　　②抗菌药物品种选择是否合理；

　　③抗菌药物用法用量是否适宜（重点检查是否用量过大）；

　　④围手术期抗菌药物使用是否合理（包括使用指征、用药时机、选用品种、用法用量、疗程等，以及切口标注是否准确）；

　　⑤特殊使用级抗菌药物使用分析、评价；

　　⑥治疗性使用抗菌药物治疗前是否微生物送检；

　　3.每月组织通报会，由分管领导主持，根据情况请全部或者存在问题较突出的科室参加，医务部、药学部、感控部、医保办、门诊部、微生物室等对存在的突出问题通报，相关科室负责人对本科室问题进行分析，现场制定整改措施。

　　4.检查结果及时通报，相关科室负责人对本科室问题进行分析，及时制定整改措施，报药学部。对检查结果有意义的，以书面形式报分管领导，由分管领导组织专家讨论。

　　5.完善长效机制。在活动期间或者活动结束后，重新制定全院和各科室抗菌药物控制指标。

　　六、奖惩

　　1.抗菌药物检查结果与科室、医师绩效挂钩，对于不合理使用抗菌药物的科室和个人，扣除当月考核分数。

　　2.对于不合理使用抗菌药物的科室，屡次不改，由分管院长对科主任诫勉谈话；对于违规严重、影响恶劣，由医院纪检办谈话，记录在案；对于不合理使用抗菌药物屡次不改正的医师，按照医院《抗菌药物处方权及处方调剂资格管理办法》，予以取消抗菌药物处方权。

　　七、检查依据：《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则2015版》、临床诊疗指南、药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》、医院抗菌药物管理相关制度。

　　青岛西海岸新区人民医院

　　2020年10月31日