一、基本情况

区医疗保障局于2019年1月15日正式成立，主要承担全区定点医药机构协议管理，定点医疗机构统筹医疗费用审核拨付，参保群众医疗、生育保险保障服务和医保基金监管、长期护理保险经办、困难居民医疗救助等业务。在跨省异地联网结算、医保支付方式改革、长期护理保险等方面走在全省前列。　

二、2019年度工作进展情况

（一）提升参保群众获得感，全力建设“惠民医保”

1．积极探索基层医保经办新模式。5月13日全省首家派驻二级公立医院医保工作站在西海岸中心医院正式运行，大病资格审核、长期驻外审批等4大类35项对外业务均可实现就近办、马上办。截至目前，共设医保工作站10处，完成业务受理审批900多人次、发放大病证202人，接受咨询1600多人次，为群众节省时间4000多个小时，新区82％的居民可就近享受医保服务。此项工作得到省、市医保局主要领导的高度评价。

2．切实发挥医保精准扶贫兜底保障作用。落实苯丙酮尿酸症患者医疗保障政策，推行“先住院、后付费”新举措，辖区贫困人口参保100％全覆盖、多种待遇一站式结算。1－11月份累计救助15.7万人次，拨付医疗救助金3524万元。

3．不断丰富“全人全责”护理保险制度内涵。由制度全覆盖向人员全覆盖转变，重点拓展在农村地区的覆盖范围，已有5个乡镇卫生院开展了巡护业务。截至目前，共有1464名失能失智人员纳入保障范围，护理保险资金支出764万元。

4．全面筹划医保征缴工作。召开专题会议，制定划转过渡期实施方案，成立工作领导小组，将工作任务分解细化、明确到组、落实到人。积极对接人社征缴部门，摸清了征缴底数、业务流程等全区征缴工作概况。同时，在全市率先完成退役士兵社会保险接续的初审和医疗核查工作。

（二）深化“放管服”，全力建设“智慧医保”

1．拓展异地就医联网结算范围。将全区49家住院定点医疗机构全部纳入跨省异地就医定点管理，异地就医联网结算1300多人次，报销医疗费用1100多万元；积极推行省内职工个人账户异地通用，全区45家定点医院和13家定点药店、门诊实现了省内异地职工就医刷卡结算。

2．推行“一窗受理、综合柜员”制。实行前台综合受理、后台分类审批，先后简化办事程序5项，优化办事流程15项，实现了从业务驱动向流程驱动转变。

3．推行医保服务事项“全程网办”。对办理依据、办理条件和所需材料实行一次性告知和承诺制，全部取消“其他”要求，80％的业务可以通过官网、手机　APP　等方式实现“全程网办”。

（三）打击欺诈骗保不手软，全力建设“诚信医保”

1．持续开展打击欺诈骗保专项治理。召开全区定点医疗机构大会和各级各类定点医药机构专题警示会，对打击欺诈骗保工作进行全面部署。先后组织400多人次，历时6个多月对全区所有定点医药机构进行督导检查，实现现场检查100％全覆盖。截至9月底，累计抽审病历665家次9150份，现场检查定点医疗机构199家，解除协议1家；现场检查定点药店936家，解除协议31家。暂停基金拨付或暂停新增业务12家，扣除或追回各种违规费用91.58万元，有力震慑了各类违规违法行为。

2．持续加大医疗费用不合理增长的控制力度。与1127家定点医药机构签订《定点医药机构服务协议书》；提高“单病种”、“危重病大额”等住院病历审核比例，对171家定点医疗机构388.1万人次共计7.03亿元医疗费用进行审核，审核违规费用67.37万元；审核门诊大病和异地医疗费用5914.38万元，扣超指标58.09万元，扣违规17.40万元。共拨付医保基金和生育保险金11.6亿元，医保资金安全可控、健康可持续。

（四）以党建引领促队伍建设，全力建设“阳光医保”

扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，探索实施“支部建在岗位上”党建新模式。今年来，持续开展业务骨干培训30多期1000多人次，梳理岗位廉政风险点21处，制定防范措施40项。通过强化党建引领，全局掀起了比业务技能、讲爱岗敬业、肃清风正气的热潮，涌现出许多业务精、服务好的岗位能手和服务标兵，收到锦旗、书信、网络表扬数十次，在行政审批服务大厅考核中位列前茅，树立了政治坚定、业务优良、廉洁勤政、服务为民的阳光医保新形象。

三、2020年度工作打算

2020年是新区医保工作“综合提升年”，按照“强基、提速、大发展”三年规划，做实做细做精打击欺诈骗保、医保控费、医保经办和队伍建设等工作，实现全区医保事业质的飞跃。