2020年全区医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大、十九届三中全会、四中全会精神，紧紧围绕“建立完善多层次全民医疗保障体系、增进新区人民健康福祉、率先走在全国全省全市前列”这一工作目标，从大处着眼、从细处着手，办实事、求实效，以创新“医保一体化管理机制”为突破口，做好“党的建设、基金安全、经办服务”三篇文章，打造“保障有力、监管精准、服务贴心、运行高效”的具有西海岸特色的医保经办服务新品牌，加快推动医保治理水平和治理能力现代化。

一、创新一体化管理机制，提高医保治理水平

1.建立一体化纵向管理体系。实施医保内部业务流程再造，主责科室“统筹协调、流程驱动”。强化医保经办内控管理，开展风险防控管理工作。充分发挥健共体建设在医保管理中的作用，探索构建“区、健共体、镇（街）定点医疗机构”一体化管理模式，实行“一个总额、一个协议、一套考核办法”，加强健共体自我约束、自我规范、自我管理意识。鼓励基层医疗机构与区级、市级医院建立双向转诊协作机制，畅通转诊渠道，规范转诊管理，急慢分治、上下联动，区域就诊率力争达到90%以上，实现内部疏堵点、机构解难点、群众去痛点。

2.建立职能部门横向协同体系。加强与卫生健康、公安、市场监管、审计、财政等部门的协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、联合惩戒等联动监管机制，统筹推进开展医保基金监管重大行动、重大案件查处等事项，实现职能部门间基金监管全链条无缝衔接。

3.建立专业力量社会监督体系。建立医保基金监管专家库，引入医保专家、医疗专家、财务分析、保险精算等专业人员，充分发挥专业技术支持作用，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等管理机制，实现基金监管关口前移，高效精准监管，全区二级以上定点医院第三方检查达到100%全覆盖。

二、强化党建引领作用，坚决落实党的重大部署

4.建设更加坚强有力的党组织。继续深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”，以实际行动践行“两个维护”。扛牢意识形态工作责任，筑牢党员领导干部思想防线，紧紧围绕党中央、省委、市委和新区工委重大决策部署，建设学习型、实践型、创新型、服务型党组织，将支部建在岗位上，用好“学习强国”平台，不断提高党组织的决策力、执行力，在学习实践创新中建一流党组、创一流支部、做一流党员。加强工会、团委、妇委会、红十字会建设，不断提升群团工作的政治性、先进性、群众性。

5.坚决打赢新冠病毒疫情阻击战。切实增强做好疫情防控工作的责任感、紧迫感、使命感，充分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用。落实好确诊、疑似患者医保待遇保障和经营困难的中小企业扶持政策，主动服务，按政策找人、找企，为打赢新冠病毒疫情阻击战提供坚强有力的医疗保障政策支撑。

6.坚决打赢医保脱贫攻坚战。加强信息数据互通共享和动态比对，建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象三类贫困人员全部纳入医疗保障范围，落实贫困人员财政补助政策和大病保险倾斜政策。落实脑瘫、自闭症儿童、严重精神障碍患者、苯丙酮尿酸症患者医疗保障政策。优化经办管理服务，做好“一站式”联网结算工作，探索医疗救助审批权限委托下放，压实镇街身份认定责任。

7.加强党风廉政建设。压紧压实全面从严治党主体责任，签订党风廉政责任书，年内研究党风廉政建设和反腐败工作不少于2次。坚持严管与厚爱相结合，认真开展岗位廉政风险隐患排查，深化运用监督执纪“四种形态”，严肃查处违规违纪行为，对苗头性、隐患性问题早发现、早提醒、早处理，坚决守住基金安全和队伍安全底线。重点整治形式主义、官僚主义，加大典型问题的曝光力度，对干实事、作风好的先进典型及时进行总结推广，为广大党员干部作示范、树标杆。

8.加强干部队伍建设工作。制定干部能力素质提升计划，加大培训力度，与对外经济贸易大学青岛研究院合作，以请进来、走出去的方式，定期组织高水平培训，重点加强专业知识的学习、研究和思考，加快知识更新，全面提高党员干部医保治理能力，不断改善知识结构、专业结构、能力结构，打造一支忠诚干净担当的政治过硬业务过硬的医保铁军。

三、加强医保基金监管，提高基金使用效益

9.提高打击欺诈骗保准度力度。贯彻落实习近平总书记在十九届纪律检查委员会第四次全体会议上提出的“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”要求，继续严厉打击欺诈骗保行为，坚持“零容忍”。统筹整合行政执法和稽查力量，建立一体化联合监督检查机制，联合办案，一案双查，加大监管力度。加快建设人脸识别监控系统，实时监控在院在床情况。加快完善医保稽查标准化流程，依托医保智能监控系统，以医疗文书、财务、药品耗材、大型检查项目为重点，根据定点医药机构特点，实施分级分类“靶向稽查”。

10.继续深化医保支付方式改革。根据医疗机构功能定位，进一步完善医保总额预算办法，发挥医保基金导向作用。争取市局支持，推动实施“健共体区域内居民医保基金总额包干”支付方式改革，促使定点医疗机构由“以治病为中心”向以“人民健康为中心”转变。指导试点医院做好DRGs付费试点工作，落实疾病诊断、药品、耗材、医疗服务项目、医保结算清单等15套国家医保编码标准，夯实医保信息管理基础，提高病案质量，缩小与市级大医院的差距，为DRGs绩效考核评估和模拟运行奠定坚实基础。

11.打造协议管理“西海岸样板”。参照《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行.2019版）》，充实完善、细化量化协议内容，切实规范定点医疗机构医疗服务行为，规范行使自由裁量权，加强新增定点医药机构准入管理，对协议重点内容进行全员考核，强化医疗机构作为医保管理第一责任人职责。加快建设人脸识别监控系统，实时监控在院在床情况。积极推动药店视频监控系统建设，提升监控力度，预防违规行为发生。进一步提高病历审核水平，加强智能监控可疑病例审核力度，完善事前预警、事中监控、事后跟踪的管理手段，提高“单病种”、“危重病大额”等病历审核比例，建立专家定期审核制度，提高审核的专业性、权威性。

12.提升医保办和医保医师管理水平。加强定点医院医保办建设，督促定点医院配齐配强专职医保办主任，建立医保办主任业务轮岗培训制度。实施医保医师扁平化管理，以点带面，按照二级以上医院、基层公立医院、民营医院、定点社区进行分类，分别建立由院长（分管院长）、法定代表人、医保办、医保医师代表、护士代表、药师代表、财务人员组成的综合管理微信群，将医保政策法规、管理规定、工作要求直接部署到一线医保医师，由医保医师代表做好科室内医保培训工作，探索开展远程视频会议方式培训医保医师，切实管好医保医师“手中笔”。

13.抓好国家集中采购药品使用管理。对不按规定采购、使用药品的医疗机构，在医保总额指标中予以惩戒。对合理使用中选药品、履行采购合同、完成国家集中采购药品用量的定点医疗机构，不因使用集中采购药品费用下降而降低总额控制指标，推动公立医疗机构积极使用中选的价格适宜的药品，鼓励民营定点医疗机构采购使用中标药品，为参保群众提供质优价廉的药品，让改革成果惠及更多群众。

四、打造医保服务新品牌，争创全省服务标杆

14.推广“不见面办理”提高服务水平。推进医保服务事项“网上办”“掌上办”“邮寄办”“微信帮办”，打造响当当的医保服务品牌，深化“一窗受理、综合柜员”，拓展“秒办”服务事项，推行容缺受理服务，医保公共服务事项98%实现网上办理，100%实现“一次办好”。

15.扎实推进全民参保。扩大全民参保计划成果，加强与人社部门的沟通协调，确保医保征缴独立经办平稳过渡。推进征缴延伸经办、多点办理，适时扩展合作银行和业务范围。提高征缴网办水平，巩固政府购买服务参与医保征缴工作成效，优化完善“微信帮办”流程，提升征缴经办效能，为参保企业和参保人提供更加便捷高效的服务，助推医保征缴工作走在全市前列。

16.扩大医保工作站覆盖范围。服务下沉、权限下放，建设20处医保工作站，确保在二级以上定点医院全部设立医保工作站，每处镇街设立1家医保工作站，让更多的新区群众享受到家门口的医保服务。