2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是新区党建引领、全面提质、创新突破的关键一年。2023年医疗保障总的工作要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入落实习近平总书记对山东、对青岛工作和对医疗保障工作的重要指示要求，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，主动服务和融入新发展格局，锚定“走在前、开新局”，以新区“创新突破年”和市局“强基增效年”为抓手，全面夯实工作基础，全面完善基层建设，全面加强精细化管理，全面提升作风能力，推进医疗保障事业高质量发展，为开创新时代社会主义现代化示范引领区建设新局面贡献医保力量。

一、聚焦经办服务创新突破，打造全省最优服务体系

（一）打造叫得响的医保服务品牌。以大厅服务为主阵地，高标准筹划新大厅建设布局，发挥医保经办“小窗口大服务”作用，全面落实经办服务“集成办”、“跨省通办”、“全省通办”，落实落细医保经办服务“四最”、“六统一”，创新服务方式、提升服务能力、服务质量、服务效能，打造亲民惠民利民的医保服务窗口。以基层医保工作站为延伸点，扎实推进服务向基层下沉，健全完善人员配备、经费保障、管理机制，建立督查考核机制，提升基层医保服务软硬件质量，聚焦部门联动、阵地联合、多方协作，依托多种服务载体、多样化服务方式，不断延伸医保“事业线”，畅通经办服务“毛细血管网”。以业务能力为推动力，建立健全医保服务培训机制，以政策培训为基础，从医保系统操作为切入点，结合实际问题和真实案例，开展医保大厅及基层医保工作人员培训，打造一支党性原则强、业务能力强、服务意识强、对工作有干劲的医保服务团队，持续推动医疗保障经办服务达到新高度。

（二）推动政务服务能力再提升。落实青岛市2023年“稳中向好、进中提质”政策清单，全力推动黄河流域生态保护和高质量发展，提升异地就医便捷度，积极探索打包集成套餐式服务事项，实施“一件事一次办”，协同促进服务提质增效，切实提高医保服务水平，为国家战略发展贡献医保力量。建立医保、人社、卫健、市场监管等部门信息共享机制，动态掌握新开户企业、新生儿、新业态等群体信息，聚焦重点人群，促进应保尽保。加强因病致贫重病患者医疗救助机制，进一步扩大异地就医联网医疗机构覆盖范围，落实新型冠状病毒感染患者“乙类乙管”治疗费用医疗保障相关政策，切实兜住民生底线。

（三）设计开发医保云服务平台2.0版。升级数据分析，完善数字大屏，加强医保数据管理和分析监控，实现医保数据“一屏全控”，为医保全流程管理、精准决策提供保障。拓展线上业务，优化小程序功能模块，完善智能AI问答库，开展特色医保服务，提供多渠道、多形式办理渠道，实现医保服务“不打烊”。创新智慧监管，将医保经办人员、医保服务站点、定点医药机构全部接入智慧监管系统，发挥云平台收集、整合、分析的大数据监管作用，及时、动态发现医保服务中的违法违规行为，做到事前拦截、事中监控、事后审核，实现向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

二、聚焦支付管理创新突破，建设管用高效的管理体系

（一）持续深化医保支付方式改革。稳步推进紧密型医共体按人头付费试点，系统总结人民医院医共体第一年试点相关经验与不足，加快推进信息系统建设，根据实际调整考核方案，建立季度通报会制度，及时提取通报相关数据，强化过程指导，助力做实分级诊疗，增强基层防病治病能力和牵头医院高水平医疗服务能力，力争年内实现基金调控力更强，医共体医防融合成效更显，百姓就医保障体验感更佳。推动DRG支付方式改革扩面覆盖，医保结算清单质控通过率不低于97%，DRG付费医保基金支出达到住院医保基金支出的80%以上。

（二）做实做强院端管理。牢牢抓住定点医疗机构“医保办+医保人”这支队伍，实施“双轨制”管理。区级经办端通过月培、季考、年度评优等方式，进一步提升医保从业人员队伍整体素质。破解审核结算数据统计碎片化、口径不一等问题，兼顾科学性与实用性，建立“一张表”，分类建立规律性数据统计台账，为机构管理提供强有力的大数据支撑。借助年度考核、基金预决算倒逼定点医疗机构进一步加强医保办力量，开展住院定点医疗机构和大型社区卫生服务中心医保建设专题调研，进行联合抽检，对于达不到建设标准的，限期整改。梳理细化院端医保管理职责，探索将医保管理在医院质控中的占比纳入年度考核。

（三）实施长期护理保险提质增效行动。加强定点护理机构设置规划和协议管理，促进定点护理机构合理布局、均衡配置。实施好、宣传好长护险新政，强化长护险费用总额预算管理，提高资金使用效益。做好居民长护险政策宣传，规范等级评估和待遇享受，落实长护险管理与服务“标准化+”战略，树立一批A级定点护理机构标杆。联合人社、卫健、民政等部门，整合培训资源，拓宽培训渠道，提升照护队伍专业水平。完善机构退出机制、满意度评价机制、第三方工作监管机制，实施多维度监管，守好机构准入、待遇准入、费用结算、廉政自律四个关口，提升智能监管手段，持续推动长护险实现高质量发展。

（四）优化定点药店管理。探索定点药店新管理机制，协议履行动态管理，实行季度检查、半年复核、年终考核相结合，早开动、早处理、早纠偏，施行分类管理，奖优罚劣。创新检查手段，克服人员不足问题，调动连锁药店总部与相关科室力量，定期实行联合检查、协同检查，大力提高监督检查覆盖面与成效。

三、聚焦基金监管创新突破，构建严密有力的监管体系

（一）强化综合监管能力。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，健全基金监管执法体系，通过日常检查、费用审核、专项稽核、突击夜查、自查自纠、行政处罚等多种方式不断加大打击欺诈骗保工作力度。进一步完善与公安、卫健、市场监管、纪检监察等部门联动机制，强化信息共享与联合执法。

（二）丰富智能监管手段。依托智能审核监控平台，探索按病种付费下的审核结算新方式、新规则，采集和分析入院记录、医嘱、检验检查报告数据等多维度数据，探索适用于DRG付费的智能审核应用。提高智能审核监管灵敏度和特异度，实现基于医疗合理合规的智能审核。通过智能审核与病种付费相互结合，充分发挥病种付费结余留用政策引导医院主动规范医疗行为的积极作用。

（三）加强信用内控管理。建立健全医保信用监管体系，对行政相对人实施分级分类监管和信用激励惩戒。强化警示宣传，加大违法违规使用医保基金案件曝光力度，鼓励社会监督。加强内控管理，排查经办风险漏洞，制定针对性措施，维护基金安全。

四、聚焦党建引领创新突破，深入学习贯彻党的二十大精神

（一）实施“铸魂”工程。把深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神作为“第一议题”，纳入党组会议、理论学习中心组、“三会一课”等学习中心内容，制定实施学习研讨计划；用活“医保大讲堂”“学习强国”“干部网络学院”等学习媒介，搭建“学习+实践”平台，持续拓宽学习广度深度，推动理论武装入脑入心、忠诚信仰镌刻灵魂。

（二）实施“固本”工程。把支部建在医保流程上，深化党支部标准化规范化建设，推进“星级党支部”创建，打造特色鲜明、示范带动能力强的党支部。创新党员管理新路径，精准实施党员教育培训，严肃党内政治生活，严把发展党员入口关。充分激发党员活力，深化党员“进社区”双报到、志愿服务、联建共建，用好“我为群众办实事”良好机制，持续开展“五比一创”，提亮“医保惠民守初心”党建品牌。

（三）实施“聚才”工程。贯彻新时代党的组织路线，树牢正确选人用人导向，探索“3+”人才培养模式，拓宽多层次人才引进渠道，加强对医保建设“关键人”和“关键群体”的业务培训，建立工作绩效评优体系，建设忠诚干净担当的高素质专业化干部队伍。

（四）实施“亮剑”工程。锲而不舍落实中央八项规定精神，持续深化纠“四风”，落实“严真细实快”要求，巩固深化“作风能力提升年”活动成果，健全领导干部下基层调研工作制度。持续推进医保清廉建设，科学运用“全周期管理”方式，加强医保重点领域和关键环节风险防控，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。擦亮“医廉清风”廉政文化品牌，扎实推进廉洁建设，深化“四种形态”运用机制，锻造清廉高效的医保铁军。