2024年是青岛西海岸新区获批成立十周年、西海岸新区医保局组建五周年，在工委管委的坚强领导下，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，锚定建成多层次医疗保障体系目标，加强整体设计、推动模式创新，以推进“高效办成一件事”为牵引，赋能医保工作全流程提质增效，为建设新时代社会主义现代化示范引领区贡献医保力量。荣获新区成立十周年高质量发展先进集体。现将相关工作情况报告如下。

一、党建引领，高效部署，深层次推进党建业务融合

一是突出政治统领，提升思想新高度。始终拧紧政治理论“总开关”，系统深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于医保工作的重要指示批示。牢牢把住学习教育“方向盘”，扎实开展党纪学习教育，全年举办党组理论学习中心组学习、专题读书班、“医保大讲堂”等共计30余期，推动理论武装走深走实。二是突出固本培元，展现业务新气象。围绕主责主业，创新举办支部“每月一答”线上知识竞赛12期，稳步提升业务能力。注重示范引领，开展大厅窗口党员发展工作，组织医保“季度之星”评选4次，激发党员干部的干事创业热情。三是突出“双融双促”，激活发展新引擎。积极探索党建业务融合的新路径，开通医保“红色服务”站点项目，作为区直机关党组织“三联”共建精品项目展播，《践行医保初心使命 书写温暖民生答卷》获“奋进的力量”区直机关特色党课三等奖。主动融入党建联建新格局，举办“医保为民心向党 踔厉奋进再出发”庆七一活动，联合浮翠街社区开展活动8次，组织参加政务服务党建联盟活动4次。

二、增进福祉，高效可及，高标准筑牢医疗保障体系

一是坚持全民可享，打出扩面“精准牌”。强化顶层设计，加强组织领导，印发全区参保扩面专项行动工作方案，做实做细工作部署。深推数智赋能，完成精准扩面系统10万余人的数据摸排更新，高效落实未参保人群“一人一档”工作。紧盯重点人群，落实新生儿“出生一件事”，集成化办理医保参保和生育医疗费报销。二是坚持全民可惠，唱响待遇“提升曲”。落实职工普通门诊自由就医等配套政策，着力提高居民参保人住院分娩医疗费最高支付限额。加强医保目录管理，新增11种辅助生殖医疗服务项目纳入医保门诊支付范围，降低2277种诊疗项目、医用耗材以及乙类药品的职工医保个人自付比例。三是坚持全民可依，弹好保障“多重奏”。推动长期护理保险提质增效，明确考核监管事项，持续整治虚假服务行为，提升照护服务质量。强化业务培训，获青岛市首届长期护理保险照护行业职业技能大赛团体二等奖。推动集采提质扩围，落地执行国家、省2个批次药品集采和6类医用耗材集采，实现“集采药品进基层”活动覆盖全区566家村一体化卫生室、26家定点药店。

三、基金运行，高效规范，精细化提升基金管理水平

一是构建机构管理新格局。严格落实管理协议，建立四级经办流程。强化院端管理，定期召开机构管理工作例会，解读管理规定，开展业务能力提升培训。二是续写基金运行新篇章。优化基金清算方式，精准匹配各版块基金需求。强化考核结果运用，将年度考核结果与定点医疗机构年度质量保证金扣减、医保协议续签、信用等级评定、医疗费用年度清算等挂钩，进一步规范机构服务行为，提升基金使用效能。三是铺展高效结算新画卷。病历审核质效提升，探索建立医学专家病历审核机制，定期组织专家会审，不断提升结算质量。合规费用及时拨付，调集人手资源，优化工作流程，确保应拨尽拨、及时足额。

四、基金监管，高效严格，多维度守护医保基金安全

一是数智赋能，织密扎牢监管网。加强机构内部管理，强化人脸识别系统应用，对参保人、医保医师进行身份识别，实时监控诊疗行为。二是多方联动，延长锻强共治链。创新夜间抽查、突击检查等方式，开展医疗机构现场检查。实施门诊统筹专项审核，定期发布医疗费用审核情况报告。代表省市参加诸城、胶州交叉飞检，区内小飞检6次。三是教育警示，营建稳固防护圈。加强监管政策培训，结合医保基金监管的新形势以及欺诈骗保典型案例，以案释法，向定点机构讲解监管过程中发现的常见违法违规问题，引导机构自觉规范医疗服务行为。

五、优化服务，高效便捷，全方位提升群众幸福感

一是在“无感服务”上做文章。探索“互联网+金融+医保”新模式，落实社保卡医保码就医购药“一件事”，全区300余家医药机构支持刷脸就医购药，实现从“卡结算”到“刷脸付”的转变。强化窗口经办硬件配套，进一步简化群众办事流程。二是在“高效服务”上求突破。聚焦精简集约，全面深化医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现征缴、待遇业务“一窗受理”。聚焦协调联动，开展部门间信息共享联办，变“参保人申办”为“医保主动服务”。聚焦优质便利，开展基层医保工作站提升行动。三是在“诉求服务”上见实效。以群众需求为导向，开展“医保政策大宣讲”，不断提升基层医保服务能力。