今年以来，在工委管委的坚强领导下，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，主动作为、守正创新、锐意进取，持续增进民生福祉，医疗保障事业高质量发展迈出坚实步伐。全区基本医保参保人数突破173万人，荣获全省参保扩面创新实践案例一等奖；获批国家医保基金智能监管改革试点；市委改革办刊发我局《创新医疗惠民保障体系让群众健康更有“医靠”》创新经验；荣获省级“市域通办”工作先进集体和新区首届机关工作创新大赛“示范案例奖”。现将相关工作情况报告如下。

一、筑牢党建之基，引领医保事业高质量发展

一是深化思想引领。深入学习贯彻党的二十届四中全会精神，通过党组理论学习中心组、“第一议题”、特色主题党日等形式推动理论学习走深走实，切实将学习成效转化为推动医保重点任务落地落实的强大动力和坚实保障。二是筑牢组织基础。以强化基层党组织政治功能和组织功能为核心，扎实推进党员队伍建设与支部规范化建设；丰富党建活动载体，举办庆七一演讲比赛，打造医保基金监管红色站点，开展联建共建活动6次；发挥党员先锋模范作用，参加“提品质　强担当”暨青岛西海岸新区庆祝中国共产党成立104周年主题党日活动，生动展现医保系统为民纾困解难的务实成效。三是强化队伍建设。创新构建在编与非在编人员“同培养、同管理、同监督”管理机制，组建青年攻坚队，实行“导师帮带制”，靶向攻坚10项重点任务；选派年轻干部参加上级飞行检查等重点工作，在攻坚克难中强本领，锻造高素质专业化医保干部队伍。

二、笃行利民之举，扎实构建多元医疗保障体系

一是应保尽保进一步深化。聚焦重点群体，建立新生儿参保“1＋8＋23”联动体系，创新推出新生儿参保“即办即享”服务模式。深推数智应用，依托“一人一档”数据库，构建“智能分析－动态管理－精准服务”闭环体系，实现26.3万条未参保人员信息100％摸排反馈，全区基本医保参保人数达173.49万人。二是医保福祉进一步增强。降低参保职工大额医疗费用补助起付标准至1.2万元，提升普通参保居民门诊统筹报销比例至65％，“两病”人员至75％，减轻费用负担超过1.03亿元。推动集采改革，累计集采药品890种、耗材40大类，节约医保基金超2亿元。三是民生底线进一步兜牢。推进长护险提质增效，深入开展全省“五床联动”试点，实施品牌培育工程，建立“小佳到家”“温度益护”等特色服务品牌；创新构建“3＋X”服务模式，提供3项基础护理包和多种特色项目。构建“医保＋慈善＋镇街”救助新机制，争取重特大疾病专项救助资金，通过项目化运作模式，为46名困难人员拨付救助资金16.2万元。

（三）稳推提质之措，持续赋能机构精细化管理。一是深化数据赋能。完善数据工作组制度，召开2轮医保赋能医疗机构高质量发展数据定向发布会，定期发布医保基金运行、监管等核心数据，分析DRG结算存在问题，引导机构规范服务行为。二是强化能力赋能。践行“开门办医保”理念，围绕年终清算等事项开展协商谈判8批次。建立班子成员“包联机构”工作机制，推行定制化靶向培训，深入定点医疗机构，“一对一”详细解读支付改革，系统剖析基金违规案例与病组盈亏规律。三是优化机制赋能。创新构建联网结算“五审机制”和基金运行风险提示机制，对26家基金数据增长异常的机构送达风险提示函。构建卫健医保协同治理机制，聚焦规划共建等8个方面开展协作。借鉴信用评级管理经验做法，出台《“1＋1＋N”医保定点医药连锁药店精细化管理工作方案》，提升药店管理效率。

（四）扛牢监管之责，坚决落实专项整治主体责任。一是聚力智慧监管。指导区中心医院接入智能监控子系统，建设运行医保精细化管理平台以及合理用药监管平台，实现“一系统两平台”互相嵌入。依托人脸识别、大数据分析等智能化监管手段，精准识别违规风险、高效排查突出隐患，加大全覆盖、穿透式检查力度。二是强化部门联动。牵头部署全区医保基金管理突出问题专项整治工作，建立相关职能部门之间汇通会商、数据共享、线索互移、联合检查、结果互通五项协作机制，强化行纪、行刑衔接，凝聚医保基金跨部门综合监管合力。三是狠抓自查自纠。压实机构主体责任，通过政策解读、约谈通报等方式，督促和协助机构深入开展5轮自查自纠，226家次机构主动退回违规基金。

（五）提升服务之效，不断擦亮医保为民服务品牌。一是经办服务“更省心”。深化“高效办成一件事”，27项医保政务服务事项全部实现“市域通办”，累计办理业务3300余件。推出“上门办”“帮代办”特色服务，为行动不便困难人员上门办理门慢认定等业务。二是智慧服务“更便捷”。开展全市首个医保大模型智能客服试点建设，推出“视频办”服务，14项医保事项实现“面对面”办理。积极推进数字医保建设，实现跨省异地就医和省内异地生育分娩费用直接结算，惠及22.8万人次。三是宣传服务“更多元”。推出“漫画医保”“医保①分钟”场景化短视频等共计45期；开展“医保政策进万家”160余场；打造医保主题“公交专线”“地铁专列”，实现跨区域、广覆盖的流动宣传效果。