根据工委区委巡察工作统一部署，2023年11月上旬至2024年1月上旬，工委第四巡察组对区医疗保障局党组进行了巡察。2024年2月22日，巡察组向区医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

一、整改工作基本情况

区医保局党组高度重视，切实把整改落实作为重大政治任务，高标准、严要求，成立巡察整改工作领导小组，制定整改方案，全力抓好整改落实。全局上下统一思想，提高站位，把巡察整改作为深入贯彻落实党的二十大精神、坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”的具体实践，作为优化政治生态、加强党性锻炼、改进工作作风、检验工作成效的重要抓手，作为助力“打头阵、当先锋”攻坚行动的坚强保障。巡察反馈问题31个，已完成整改31个，整改成果中需长期坚持的24个。

二、巡察组反馈意见整改落实情况

（一）学习贯彻习近平总书记医保领域重要指示精神和上级政策要求不够及时深入问题。

1．关于理论学习不及时、不全面问题。

整改情况：一是及时梳理习近平总书记关于医保领域重要文章和讲话精神，列入党组会议“第一议题”和党组理论学习中心组学习内容进行集中学习；二是组织专题学习《社会保险经办条例》、理论学习中心组集中学习《省医保系统党风廉政建设和反腐败工作会议暨“规范落实年行动”动员大会精神》《2024年山东省医疗保障工作要点》，领导班子成员紧密结合工作实际，交流研讨落实举措。

2．关于贯彻落实习近平总书记“医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，一定要管好用好”的指示精神不够深入问题。

整改情况：一是始终坚持把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，通过警示培训、自查自纠等措施全力推进医保基金使用常态化监管。同时，充分运用人脸识别技术，采用定期与不定期相结合的方式，对住院定点医疗机构住院人员开展检查；二是制定《协议处理移交行政处罚内部工作流程》，对协议处理后涉及违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的违法行为进行行政处罚。

（二）医保基金监管体制机制建设存在短板问题。

3．关于未落实医保基金监管工作联席会议制度问题。

整改情况：一是为使全区医保基金监管工作提质增效，牵头组织召开2024年医保基金监管工作联席会议暨全区医保基金违法违规问题专项整治工作会议，进一步强化了多部门联合监管医保基金的力度，形成打击欺诈骗保的高压态势；二是联合卫健部门开展精神疾病定点医疗机构专项检查，进一步加强和规范了精神疾病定点医疗机构管理，对违法违规使用医保基金行为起到震慑作用。

4．关于医保信用评价体系建设滞后问题。

整改情况：按照省市医保局统一部署，已开通山东省医疗保障信用评价系统权限，对住院定点医疗机构、社区定点医疗机构实行分类管理。按照市医保局信用评价工作要求，将2023年度协议管理考核等结果录入信用评价系统后，对信用评价高的信用主体实行降低日常检查频次、在医保评先树优中给予倾斜的激励措施，对信用评价低的信用主体实行列入重点监管对象、加大检查频次、增加人脸识别抽查次数、实施跨部门联合惩戒等惩戒措施。

5．关于专业监督、社会监督作用发挥不明显问题。

整改情况：持续健全医保基金多维度监督体系，发挥专业监督、社会监督作用，调整青岛西海岸新区社会医疗保险基金监管专家库成员，基金监管专家库专家参与大数据专项检查。修改完善《社会监督员管理办法》，组织社会监督员提报意见建议，邀请社会监督员参加医保专项检查。

（三）多方位打造“真情医保”方面还有欠缺问题。

6．关于医保全方位经办服务体系需优化问题。

整改情况：一是实现医保业务的“一窗通办”，医保征缴配合社保进行联合征缴业务办公，组织业务受理经办人员开展医保政策、文明礼仪培训，提升医保经办服务能力；二是梳理医保业务流程，对于不便到现场办理业务的，通过微信帮办、邮寄办等方式办理业务；三是高度重视基层医保工作站（点）建设工作，印发《青岛西海岸新区加快推进基层医保工作站（点）建设工作实施方案》，积极组织开展有关培训和宣传活动；四是通过相关部门联动、严格协议管理、施行事后补报、实施现场处置等措施防范因系统故障导致的医保无法结算问题。

7．关于推动“互联网＋医保”服务创新工作缓慢问题。

整改情况：一是将“三电子两支付”便民服务纳入2024年度全区医疗保障工作要点，召开“三电子两支付”专题推进会议，重点部署系统改造、支付率、结算笔数等具体工作，将全区所有定点医疗机构纳入日常督导范围，协调区卫健局督促HIS开发商完成接口改造；二是建立定期通报制度，及时将市局下发的接口改造、移动支付等数据转发到定点医疗机构，并重点强化对二级及以上医院的精准调度。

（四）攻坚克难、防范化解医保基金运行风险上担当不够问题。

8．关于对居民医保基金收不抵支风险应对不够有力问题。

整改情况：一是针对新区大学，通过微信群等线上渠道积极开展居民参保缴费业务指导培训；二是指导各镇街开展医保政策宣传推广，在青岛港湾职业技术学院、青岛理工大学建立起医保工作站点，建立长期宣传医保服务点；三是医保基金实行市级统筹，由全市统一分配。考虑我区区划内就医占比提高，积极向市局争取2023年度清算支持政策，将“县域外青岛市行政区域内就医医保基金发生额占比变化”纳入市对区的清算考核指标，提高了我区在全市年度清算中基金分配的占比；四是建立清算协商机制，召开全区清算工作会议，沟通协商医保基金清算分配原则，增加医疗机构“参与感”和“认同感”，同时，提速完成2023年度居民医保基金清算工作，极大地缓解了医疗机构资金周转压力；五是向市局请示申请将“双通道”定点零售药店单独拨付，经市局研究同意，将“双通道”定点零售药店单独拨付，不占用各区划月结算可用资金，进一步提高了全区居民医保月结算可用资金额度。

9．关于对定点零售药店的监督检查手段与监督效能仍需提高问题。

整改情况：一是完善对定点零售药店监督检查机制，加强对辖区定点零售药店进行业务培训，通过解读服务协议等内容，明确了定点药店的责任与义务，提高了定点药店履约的自觉性与经办能力建设水平；二是通过对药店自查与重点检查，督促定点药店更加规范使用医保基金，避免违规违法行为的发生。进一步强化了医保协议管理的严肃性与震慑力，对提升定点药店规范化管理发挥了重要作用。

（五）精准把握医保基金监管方向、打好基金监管攻坚战上不够有力问题。

10．关于自主监管发现违规问题的能力不足问题。

整改情况：一是积极参加青岛市医保局组织的医保基金监管执法能力提升培训班，学习交流监管工作经验，提升稽核核查、飞行检查等能力；二是在小飞检过程中，加强数据分析能力，通过数据分析技术的应用，对定点医疗机构开展全面检查工作；三是综合运用人脸识别、数据稽查等方式，与定点医疗机构年度考核相结合，大力整治违规违约使用医保基金问题。

11．关于以协议处理代替行政处罚，基金监管“宽松软”问题。

整改情况：制定《协议处理移交行政处罚内部工作流程》，对协议处理后涉及违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的违法行为进行行政处罚。

12．关于部门协同和信息共享机制不健全问题。

整改情况：一是积极与市医保局做好沟通协调，定期将机关事业单位生育津贴发放名单（2023年之前生育的）导出并转交至区人社局进行核实比对；二是对“自2024年1月1日起，青岛市机关事业单位参保女职工生育和接受计划生育手术时，产假和计划生育手术期间由所在单位正常发放工资，不再由医保基金发放生育津贴”的新政，加大宣传力度，切实提高政策知晓率，有效避免重复享受生育津贴现象发生；三是为了打破“数据壁垒”，市级层面，市医保局已与市民政部门实现数据实时共享，可根据民政部门更新的死亡人员信息，指导各区市定期开展死亡人员结算长护险费用疑点排查；区级层面，区医保局已与区民政部门进行对接，作为补充措施定期开展死亡人员结算长期护理保险费排查。四是召开了全区定点护理机构管理工作会议，就加强照护人员管理提出要求，同时下发了《关于部分机构存在人员死亡后结算长期护理保险费用问题的通报》，要求机构开展死亡人员结算长期护理保险费用自查工作。

13．关于与纪检监察机关协同监管不够问题。

整改情况：高度重视向纪检监察机关移送问题线索工作，认真履行医保基金监管职责，将在医保基金监管执法工作中发现的符合《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（青医保发〔2021〕34号）规定的中共党员和监察对象按要求移送纪检监察机关。

（六）落实意识形态工作责任制和保密工作责任有差距问题。

14．关于党组履行意识形态工作全面领导责任不到位问题。

整改情况：一是召开党组会议研究意识形态工作情况，总结开展情况、查摆存在问题、提出下步工作思路；二是修订印发《中共青岛西海岸新区医疗保障局党组意识形态领域安全风险防控预案》；三是建立工作提醒，及时提醒班子成员将意识形态落实情况纳入巡察整改专题民主生活会对照检查材料。

15．关于党组落实保密工作责任有差距问题。

整改情况：一是将保密法律法规纳入局党组理论学习中心组年度学习计划，局党组理论学习中心组深入学习、研讨新修订的《中华人民共和国保守国家秘密法》；二是召开保密工作领导小组会议，研究部署定密管理、失泄密风险隐患排查等保密工作，学习失泄密警示案例，组织开展全局失泄密风险隐患排查工作，强化保密风险防控；三是严格落实党政领导干部保密工作责任制工作要求，将保密工作责任制纳入巡察整改专题民主生活会中认真查摆。

（七）全面从严治党压力传导不够问题。

16．关于对工作人员的苗头性倾向性问题未能抓早抓小问题。

整改情况：一是修订完善并印发《青岛西海岸新区医疗保障局机关制度汇编》，进一步规范工作流程；二是由非在编人员进行业务受理，对病历审核、医保稽核等业务由在编人员进行初复审，科室负责人复核，分管领导审核把关；三是针对工作人员苗头性倾向性问题，常态化、精准化、规范化运用监督执纪第一种形态，抓早抓小，防微杜渐，守好管党治党第一道防线。

17．关于利用典型案例开展警示教育不够问题。

整改情况：将重大骗取生育津贴，隐瞒信息进行意外伤害报销、骗取医保基金等案例形成《以案为鉴》专报，在全局范围内通报。

18．关于对监督执纪“第一种形态”把握不精准、执行不到位问题。

整改情况：一是召开党组理论学习中心组集中学习《深化运用监督执纪“第一种形态”工作办法》，组织副处级以上领导干部开展监督执纪“第一种形态”知识测试；二是凡由党组会议研究“第一种形态”处理意见的，均由班子成员审核确认党组会议记录、纪要后，严格按照党组会议研究处理意见开展“第一种形态”处理程序，确保工作台账、实际处理方式均与党组会议记录一致。

19．关于述责述廉和廉政谈话流于形式问题。

整改情况：一是组织领导班子成员学习述责述廉工作有关规定，党组书记在党组会议上强调述责述廉报告的目的、意义及要求；二是建立述责述廉工作提醒，对撰写述责述廉报告提出具体要求。三是综合运用多种谈话方式，开展日常廉政谈话和重点岗位廉政谈话。

（八）工作作风不严不实问题。

20．关于工作落实有偏差问题。

整改情况：一是提高工作人员思想认识，增强维护医保基金安全责任感。在科室内部建立业务学习交流机制，通过分享维护医保基金安全典型案例，学习其他省市医保工作标兵先进事迹，与其他区市医保审核部门加强交流学习，观看打击欺诈骗保案例展播等方式，进一步提升维护医保基金的决心与信心，让保障医保基金安全的使命感贯穿于日常工作当中；二是整合内外医疗审核资源，切实提升病例审核的工作效率。建立每月内部病例审核通报机制，在负责基金监管相关科室之间建立每月病例审核数量通报制度，各科室间通力协作形成病例审核合力，提高住院病例审核效率；设立医学专家病例审核制度，按照与区卫健局联合制定的《关于组建临床专家小组开展病例审核工作的通知》（青西新医保字［2024］34号）文件规定，组织临床医学专家对每月抽审病例的交叉审核；三是引入违规费用比例扩大，加大医保基金拒付震慑力度。对审核住院病例认定的违规问题，按照同比例放大进行扣除或追回，月结算扣拨违规费用＝当月申请拨付费用×抽审病例中违规费用／抽审病例应拨费用，扩大违规费用扣费覆盖面；四是根据市局统一部署，已经完成2023年度基金清算工作，2024年周转金核算将根据市医保局工作要求，严格核算。

21．关于廉政风险点排查敷衍应付问题。

整改情况：结合年度医保工作重点，按照突出重点、分步实施、扎实推进、务求实效的目标要求，以预防腐败为目的，以制度建设为核心，主要针对医疗保障全流程工作中重点领域、关键环节以及重要岗位在权力运行中的风险和管理中的薄弱环节，开展廉政风险点排查工作。

22．关于财务管理不规范问题。

整改情况：一是加强政策学习，落实独立核算制度，针对工会未建独立账户核算问题，根据《中华人民共和国工会法》《中国工会章程》相关规定，及时对接区总工会、区财政局，认真学习相关法律法规，并在业务部门的指导下，完成“青岛西海岸新区医疗保障局工会委员会”独立账户开户工作，及时缴纳会费，落实会员应尽义务；二是严格按照《＜政府会计制度－行政事业单位会计科目和报表＞的通知》（财会［2017］25号）《青岛西海岸新区区级行政事业单位国有资产使用管理办法》（青西新财［2018］387号）等文件规定，规范固定资产购置程序，及时登记入库入账。

23．关于公车使用管理不严格问题。

整改情况：一是完善局内部公车使用管理规章制度，并组织内部学习，加强经办人员专业水平；二是对公车使用管理档案材料进行完善，加强公车使用的台账目录登记，完善相关手续并存档。

（九）“一把手”履行第一责任人责任不到位问题。

24．关于未严格履行巡察整改第一责任人责任问题。

整改情况：建立工作提醒，提醒班子成员严格按照有关要求撰写民主生活会对照检查材料。

25．关于对下级负责人监督不够到位问题。

整改情况：一是将抓基层党建“一岗双责”工作职责、监督下级负责人情况纳入党建述职报告内容；二是综合运用廉政谈话形式，开展日常廉政谈话和重点岗位廉政谈话。

26．关于带头执行民主集中制方面未发挥表率作用问题。

整改情况：严格按照职责权限和议事规则进行集体讨论作出决定，在重大事项决策、重要项目安排、大额度资金使用上严格执行三重一大决策程序，确保公开、透明。

27．关于执行党组议事规则和决策程序不规范问题。

整改情况：一是在党组会议上学习《关于印发新区医保局党组工作规则（修订）的通知（青西新医保党组【2019】19号）》，对党组会议的议事范围、议事原则、议事程序等进行重点学习；二是党组理论学习中心组学习《党政领导干部选拔任用工作条例》《党委（党组）讨论决定干部任免事项守则》，分管领导、组工人事干部认真自学了干部选拔任用工作程序。

（十）领导班子建设存在弱项问题。

28．关于班子成员学习不够问题。

整改情况：一是对2023年度开展的主题教育理论学习、调查研究、推动发展、检视整改、建章立制等工作进行了自查，无漏项；二是运用党的创新理论开展调研，将理论学习成果与医疗保障工作发展有机结合起来；三是领导班子成员积极参加医保大讲堂，充分利用好大讲堂学习载体，切实提升综合素养。

29．关于民主生活会质量不高问题。

整改进度：已完成，并长期坚持。

整改情况：组织集中学习《县以上党和国家机关党员领导干部民主生活会若干规定》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》等规定，明确召开民主生活会的目的、意义、程序等，切实提升民主生活会质量。

（十一）基层支部建设、党员管理力度不够问题。

30．关于基层组织生活开展不够深刻问题。

整改情况：一是开展党务工作培训会议，对开展批评和自我批评等提出明确要求；二是找准党建与业务融合点，积极组织党员干部开展医保政策宣传、医保知识竞赛等活动，以高质量党建引领医保高质量发展。

31．　关于对党员的监督管理滞后问题。

整改情况：一是制定并下发了《加强干部职工“八小时以外”监督管理规定》，加强对干部职工“八小时”以外的有效监督；二是制定局《青岛西海岸新区医疗保障局作风督查工作方案》，采取定期不定时的方式，常态化地对机关纪律进行督查，将纪律和规矩挺在前面，把作风建设作为擦亮医保民生底色的“助推器”，在抓常、抓细、抓长上下功夫，塑造务实高效的工作作风。

三、今后整改工作打算

（一）以改促学，提升思想“新高度”。一以贯之地抓好理论学习，坚决把学习贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神作为推动医保工作的根本遵循，严格落实“第一议题”制度，及时跟紧习近平总书记关于医保领域重要讲话指示批示精神学习，坚持学思用贯通、知信行统一，真正把学习成果运用在医保经办服务、基金监管等工作各方面、全过程。

（二）以改明责，激发组织“新活力”。建强“头雁工程”，严格执行党组工作规程。持续发挥局党组在重大决策中把方向、管大局、保落实的领导作用；持续夯实基层党组织建设，健全完善党支部监督考核机制；持续加大融合力度，将党建工作与医保工作同谋划、同部署、同检查、同考核、同落实，用高质量党建推动医保高质量发展，用医保事业发展成效检验党建工作实效。

（三）以改增效，点燃发展“新引擎”。牢固树立为民服务意识，以真情真心对待群众，服务群众，持续增强参保群众的获得感和幸福感。深入实施经办流程再造工程，以群众需求为导向，以服务效果为标准，创新服务理念、管理流程、服务环境、考评机制，全面深化“综合柜员制”，推动医保经办规范化建设；实施基层医保服务能力提升工程，从软硬件两方面着手，全力提升基层医保工作站（点）运行质效。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话：0532－58707663；邮政信箱：青岛市黄岛区双珠路166号西部办公中心2号楼1313室；电子邮箱：xhaybjjgdw＠163．com。

中共青岛西海岸新区医疗保障局党组

2024年7月30日