黄岛区“1·23”美欣机械加工服务部一般其他伤害事故调查报告

2026年1月23日，位于黄岛区胶南街道黄岛区美欣机械加工服务部内，黄岛区美欣机械加工服务部工人在装车发货作业过程中发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第342号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，黄岛公安分局、区市场监管局、胶南街道办事处和区总工会等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关、区人民检察院派员介入调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因、人员伤亡等情况，提出了处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，该事故是一起因生产经营单位不具备安全生产条件、未健全操作规程、危险作业安全管理缺失，员工未正确佩戴使用劳动防护用品造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1．设备制作业务承包单位

黄岛区美欣机械加工服务部（以下简称“美欣服务部”），统一社会信用代码：92370211MA3TXBKJ14，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营者：周某某，经营范围：机械零件、零部件加工，锻造机械销售等。

2．设备制作业务发包单位

青岛普华重工机械有限公司（以下简称“普华机械公司”），统一社会信用代码：91370211661262702K，法定代表人：张某，类型：其他有限责任公司，注册资本：2070.000000万，住址：山东省青岛市黄岛区北五路与珠山路交界处路西750米路南，经营范围：一般项目：铸造机械销售；铸造机械制造等；许可项目：电气安装服务。

3．厂房所属单位

青岛普华重工智能装备有限公司（以下简称“普华智能装备公司”），统一社会信用代码：91370211MA3NL3QL32，法定代表人：张某，类型：其他有限责任公司，注册资本：1070.000000万元，住址：山东省青岛市黄岛区胶南街道办事处北五路与珠山路交界处路南，经营范围：生产、销售：机器人柔性生产线、数控专用设备，房屋租赁等。

4．厂房、起重机出租单位

青岛普华重工集团有限公司（以下简称“普华集团公司”），统一社会信用代码：91370211MA3QL9GT4E，法定代表人：张某，类型：其他有限责任公司，注册资本：1090.000000万，住址：山东省青岛市黄岛区胶南街道办事处北五路与珠山路交界处路南，经营范围：生产、销售：铸造机械、数控锻压设备等。

普华集团公司、普华机械公司及普华智能装备公司法定代表人均为张某，为方便日常管理及业务开展，三家公司由普华集团公司统一进行管理。

（二）有关人员情况

1．肖某某，身份证号：370284198012XXXXXX，美欣服务部员工，由普华集团公司进行管理，现场遥控操作桥式起重机进行作业，为现场作业负责人。

2．丁某，身份证号：370284199003XXXXXX，普华机械公司员工，由普华集团公司进行管理，现场辅助肖某某进行作业。

3．单某，身份证号：370223197204XXXXXX，青岛智领机械装备有限公司员工，由普华集团公司进行管理，现场操作叉车辅助肖某某进行作业。

（三）发承包、出租情况

1．发承包情况

普华集团公司以普华机械公司设备采购的名义与美欣服务部签订《购销合同》，合同中约定甲方（普华机械公司）提供钢板、型材、抛丸器、电控箱等主要材料，乙方（美欣服务部）要严格按照技术协议制作设备，合同中未明确双方各自的安全生产管理职责。

普华集团公司将美欣服务部的肖某某、王某某纳入公司生产部进行统一管理，其中肖某某与丁某一组作业，负责人为肖某某。

综上，普华集团公司名义上签订购销合同，实质将设备制作业务发包给美欣服务部，并对美欣服务部生产活动进行统一管理。

2．出租情况

（1）厂房出租情况

涉事厂房位于黄岛区围子山路228号院内西南角，为普华集团公司6号车间，不动产权利人为普华智能装备公司，2025年4月20日，普华智能装备公司将6号车间出租给普华集团公司，双方签订《厂房租赁合同》，租赁期限从2025年4月20日起至2027年3月30日，年租金叁拾肆万元整。

2025年4月20日，普华集团公司与美欣服务部签订《厂房租赁合同》，约定将6号车间东南侧部分面积出租给美欣服务部使用，租赁期限从2025年4月20日起至2026年4月19日，年租金叁万元整。

（2）起重机出租情况

涉事桥式起重机为普华集团公司6号车间东1号起重机（设备代码：417010461202441599），登记使用单位为普华机械公司，2025年4月20日，普华机械公司将涉事起重机出租给普华集团公司。

2025年4月20日，普华集团公司将涉事桥式起重机出租给美欣服务部，双方签订《厂房租赁特种设备管理协议》《起重机租赁交接清单》，租赁期限从2025年4月20日起至2026年4月19日。

（四）安全管理情况

1．美欣服务部

该单位经营者为周某某，负责全部事务。单位共有员工4人，分别为周某某、张某某、肖某某和王某某。该单位未建立全员安全生产责任制，制定了《安全生产责任清单》，但未明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准。该单位建立了安全生产教育和培训、安全生产检查和风险分级管控等安全生产规章制度。该单位建立了《装集装箱操作规范》《低于2米高处作业操作规程》等相关安全操作规程，但未建立吊装作业相关安全操作规程。该单位对肖某某等作业人员进行了三级安全教育培训，并进行了考核，均考核合格，但该单位未对肖某某进行特种设备操作相关安全教育和技能培训。该单位开展了风险辨识工作，建立了《风险点识别清单》，识别出登高装箱作业时存在失足坠落的风险，管控措施为“箱体顶部作业时，必须将安全带系在箱体牢固构件上”，但未明确站在货物上作业时，应采取何种管控措施。

事发当天美欣服务部在使用桥式起重机进行设备吊装作业前，未对作业现场进行安全风险辨识，未辨识出人员摘钩时存在跌落风险；未制定作业方案，未明确摘钩作业步骤和安全防范措施；未向作业人员进行安全技术交底，未说明现场存在的风险因素及作业安全要求；未指定安全管理人员进行现场检查和监督，未及时发现并消除肖某某安全帽未正确佩戴和使用的事故隐患。

2．普华集团公司

该公司总经理为张某，负责公司日常经营管理工作，公司设立了综合管理中心、财务管理中心、生产制造中心等中心，下设有行政部、核算中心、仓储部、资材部、普华事业部等部门。公司成立了安全生产领导小组，组长为张某，负责公司安全生产工作，配备了兼职安全生产管理人员为郭某，具体负责公司安全生产管理工作。公司建立了全员安全生产责任制，明确了各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。公司建立了《安全生产教育管理制度》《危险作业管理制度》《安全风险分级管控管理制度》等安全生产规章制度。

该公司与美欣服务部签订了《厂房出租安全生产管理协议》，该公司每月对美欣服务部租赁区域进行检查，发现存在“安全通道堵塞”“临时扯线”等安全隐患，均整改完毕，建立了隐患排查档案。该公司与美欣服务部签订了《厂房租赁特种设备管理协议》，该公司对美欣服务部员工张某某进行了桥式起重机安全操作规程教育培训；该公司每日对起重机进行点检，每月进行维修保养，建立了特种设备档案，至事发时未发现设备异常。

普华集团公司将设备制作业务发包、将厂房出租给美欣服务部前，未对美欣服务部安全生产条件进行审查，便将设备制作业务发包给不具备安全生产条件的美欣服务部，且未与美欣服务部签订安全管理协议，也未在合同中约定双方各自的安全生产管理职责。该公司未对美欣服务部的作业活动、作业方案和安全措施等内容进行定期检查，对美欣服务部长期存在的吊装作业安全管理缺失的事故隐患，未及时发现并督促整改。

（五）政府部门履职情况

胶南街道党工委、办事处印发了《关于进一步明确街道及有关部门安全生产监督管理职责的规定》（青西胶南工发〔2020〕109号），明确了党工委、办事处及其有关部门、单位，各股份经济合作社（网络）的安全生产监督管理职责。胶南街道党工委每月召开党政联席会，传达上级有关安全生产会议精神，安排部署安全生产工作。街道各党政领导每月带队对各自行业领域、各辖区生产经营单位进行检查巡查，督导排查风险隐患，并督促企业落实整改，建立了领导带队督导检查台账。胶南街道设立了街道安全生产委员会，作为安全生产议事协调机构，下设办公室为安委会办事机构，街道安委办设在应急管理办公室（现为应急安全中心），负责街道安委会日常工作。安委办印发了《企业大院整治工作方案》《胶南街道片区企业安全生产整治提升工作方案》《胶南街道办事处应急安全中心重点企业监管检查工作方案》《胶南街道办事处应急安全中心企业安全生产基础治理能力提升工作实施方案》。安委会每季度召开安委会会议，每月召开安全生产专题会议，听取各职责团队的工作汇报，进行工作部署。安委办对辖区内企业组织开展安全生产教育培训，其中2025年7月4日对企业行车操作人员进行安全培训，美欣服务部张某某参加培训；2025年11月7日对企业危险作业岗位进行安全培训，美欣服务部张某某参加培训；2025年12月18日对企业进行消防安全培训，普华集团公司陈某某参加培训。胶南街道应急安全中心主任为徐某某，主持中心全面工作，应急安全中心印发了《青岛西海岸新区胶南街道应急安全中心岗位人员职责分工》（青西胶南应急发〔2025〕2号），应急安全中心设置了督查组、综合组以及执法检查组，执法检查组分为五个小组，其中执法检查四组组长为赵某某、组员为张某、郭某某。

2025年6月份，青岛海洋高新区将普华集团公司、美欣服务部安全生产监督管理职责移交至胶南街道办事处，应急安全中心执法检查四组负责对普华集团公司、美欣服务部进行安全生产监督管理。移交后，赵某某带队对普华集团公司、美欣服务部相关信息进行摸排，建立了企业信息监管台账。因胶南街道2025年度安全生产检查计划已于2024年12月制定，普华集团公司、美欣服务部均未被列入年度检查计划，执法检查四组未对普华集团公司、美欣服务部开展安全生产监督检查，仅开展日常巡查，但巡查时未及时发现普华集团公司、美欣服务部存在的安全生产违法行为。2025年12月20日，应急安全中心制定2026年度安全生产检查计划，将普华集团公司、美欣服务部列入计划内，计划于2026年3月份进行检查，截止事发时，未进行安全生产监督检查。

（六）涉事起重机情况

涉事起重机设备代码：417010461202441599，类别为桥式起重机，品类为电动单梁起重机，额定起重量5吨，制造单位为河南省矿山起重机有限公司。2024年5月6日经青岛市特种设备检验研究院检验合格，事发时在检验有效期内。2024年6月20日，该起重机取得《特种设备使用登记证》，编号：起17鲁B13200（24）。普华集团公司建立了《特种设备安全管理制度》，建立了特种设备安全技术档案，定期进行检查和维护保养，出租给美欣服务部后，签订了特种设备安全管理协议，按协议约定开展了安全管理。

（七）事故发生经过情况

2026年1月22日，普华集团公司销售人员李某某将23日客户货车入场时间告知车间主任刘某某及采购部夏某，夏某随即将时间告知美欣服务部周某某，周某某安排肖某某进行设备装车发货作业。

1月23日8时许，李某某接到客户货车司机电话，告知司机将货车停至6号车间东门处，随即电话通知周某某、肖某某二人货车已到场。肖某某引导货车停入车间，操作桥式起重机将集装箱从货车上吊至车间地面上。周某某联系叉车工单某，单某驾驶叉车来到6号车间。肖某某、丁某及单某三人开始装车作业，肖某某为现场作业负责人，丁某配合作业，单某驾驶叉车配合作业。9时50分许，肖某某在地面使用遥控器操作桥式起重机将待发货设备吊运至集装箱东侧箱口处，将设备一端落在集装箱内，另一端落在叉车货叉上，单某操作叉车将货叉起升一定高度，使设备两端平齐。设备落稳后肖某某爬到设备上进行摘钩，在作业过程中不慎从距地约1.97米的设备上跌落至地面，安全帽掉落在一旁地面上。丁某上前呼喊，肖某某无反应。

（八）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，目前事故赔偿未完成，直接经济损失暂无法确定。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2026年1月23日9时50分许，丁某发现情况后立即让单某呼喊工人，单某当面向周某某报告事故情况；周某某立即赶到现场查看情况，并安排张某某向普华重工行政经理王某电话报告事故情况。

王某接报后，随即向公司总经理张某进行电话报告，10时30分，张某向胶南街道办事处进行报告。胶南街道办事处接报后，立即向区应急管理局报告事故情况。涉事企业不存在瞒报、漏报、迟报等情形。

（二）事故现场应急处置情况

事发后，丁某立即拨打120急救电话，120到现场后将肖某某送至青岛西海岸新区人民医院救治，后经救治无效死亡。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，涉事企业组织开展现场救援，履行了应急处置责任。

三、事故原因分析

肖某某安全意识淡薄，未正确佩戴和使用安全帽，在距地约1.97米的设备上进行摘钩作业时，未意识到作业过程中存在跌落风险，作业时不慎失足至地面受伤，后经抢救无效死亡。

四、有关单位存在的问题

（一）美欣服务部

1．主要负责人周某某不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力

2．未建立全员安全生产责任制

未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，也未建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核。

3．未健全安全操作规程

该单位长期使用桥式起重机进行吊装作业，但未制定吊装作业安全操作规程。

4．教育培训不到位

未对桥式起重机遥控操作人员肖某某进行特种设备操作相关安全教育和技能培训。

5．未保证安全生产必需的资金投入

未按照国家规定提取和使用安全生产费用，识别出登高装箱作业时存在失足坠落的风险，制定管控措施为“箱体顶部作业时，必须将安全带系在箱体牢固构件上”，但未配备安全带。

6．危险作业安全管理缺失

进行吊装作业前未对现场进行风险辨识，未辨识出存在人员跌落风险；未制定作业方案和安全防范措施；未向肖某某、丁某及单某进行安全技术交底，未说明现场存在的风险因素及作业安全要求；未指定安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，未及时发现并消除肖某某安全帽未正确佩戴和使用的事故隐患。综上，美欣服务部安全生产投入不足。安全生产资金、物资、技术、人员的投入不够，未在人员素质、管理制度、安全生产投入等方面达到《中华人民共和国安全生产法》的规定。

（二）普华集团公司

1．将设备制作业务发包给不具备安全生产条件的美欣服务部

2．未与美欣服务部明确双方安全生产管理职责

将设备制作业务发包给美欣服务部后，未与美欣服务部签订安全管理协议，也未在合同中约定双方各自的安全生产管理职责。

3．安全管理缺失

该公司对美欣服务部的安全生产工作统一协调、管理不到位，未对美欣服务部的作业活动、作业方案和安全措施等内容进行定期检查，对美欣服务部长期存在的吊装作业安全管理缺失的事故隐患，未及时发现并督促整改。

（三）胶南街道办事处

履行属地监管责任不到位，未发现美欣服务部在人员素质、安全生产制度建立、教育培训、安全生产投入、危险作业管理等方面存在的问题，未发现普华集团公司在发包、出租等方面存在的问题，未有效督促企业落实生产经营单位主体职责。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究人员

肖某某。安全意识淡薄，未正确佩戴和使用安全帽，在距地约1.97米的设备上进行摘钩作业时，未意识到作业过程中存在跌落风险，在作业时不慎失足至地面受伤，后经救治无效死亡。其对事故的发生负有直接责任，因其已因事故死亡，建议免于追究其责任。

（二）刑事追责建议

周某某，美欣服务部经营者。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，未保证本单位在人员素质、管理制度、安全生产投入等方面达到《中华人民共和国安全生产法》之规定，致美欣服务部不具备安全生产条件，导致发生安全生产事故，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款的规定，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议公安机关立案调查。

（三）行政处罚建议

1．普华集团公司

落实企业主体责任不到位，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第14号令）第十四条第（二）项的规定，就一般事故责任对普华集团公司作出行政处罚。

2．张某

作为普华集团公司法定代表人兼总经理，履行生产经营单位的主要负责人安全生产职责不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位，落实隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，就一般事故责任对张某作出行政处罚。

（四）对有关公职人员的处理建议

1.赵某某，男，中共党员，胶南街道应急安全中心九级管理岗工作人员。2025年5月至今为执法检查四组组长，负责工作区域内企业的安全生产监督管理工作。自2025年6月青岛普华重工集团有限公司、黄岛区美欣机械加工服务部由海洋高新区移交至其负责区域到事故发生前，未对青岛普华重工集团有限公司、黄岛区美欣机械加工服务部开展安全生产监督检查；开展日常巡查工作不深入，未发现青岛普华重工集团有限公司、黄岛区美欣机械加工服务部存在的安全生产违法行为，负有直接监管责任，建议由区纪委监委进一步调查处理。

2.徐某某，男，中共党员，胶南街道应急安全中心主任（副处级），主持应急安全中心全面工作，负责街道辖区内企业的安全生产监督检查、应急管理等工作。组织开展安全生产监督管理工作不细致，对新移交、新入驻企业存在监管盲区，从2025年6月至事故发生时，未对青岛普华重工集团有限公司、黄岛区美欣机械加工服务部开展安全生产监督检查；组织开展日常巡查工作不到位，未及时发现工作人员日常巡查时浮于表面的问题，负有主要领导责任，建议由区纪委监委进一步调查处理。

3.胡某，男，中共党员，胶南街道党工委副书记、政法委员，分管街道安全生产工作。组织开展安全生产整治力度不够，未及时督促街道应急安全中心对新移交、新入驻企业开展全面安全生产监督检查，负有重要领导责任，建议由区纪委监委进一步调查处理。

（五）对属地政府处理建议

1．胶南街道办事处

建议胶南街道党工委向黄岛区委作出书面检查。

（六）其他处理建议

1．郭某

作为普华集团公司安全生产管理人员，履行安全生产管理人员职责不到位，对美欣服务部存在的安全问题，未及时发现并督促整改。建议普华集团公司按公司规定对其作出处理，处理结果于收到事故调查报告10日内报区安委办备案。

六、事故防范和整改措施

（一）美欣服务部

要深刻吸取此次事故带来的教训，严格执行法律法规相关规定，加强安全教育培训，主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。投资人要保证安全生产条件所必需的资金投入，严格按照规定提取和使用安全生产费用，改善安全生产条件。建立全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围、考核标准等内容，并建立相应机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。建立健全安全生产规章制度及安全操作规程，加强安全管理，作业前要开展风险辨识，采取相应管控措施，及时发现并消除事故隐患，杜绝此类事故再次发生。

（二）普华集团公司

要深刻反思和汲取事故教训，进一步落实企业主体责任，切实履行发包单位管理职责，严禁将生产经营项目、场所和设备发包给不具备安全生产条件的单位或者个人，与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或在合同中约定各自的安全生产管理职责。进一步加强对承包单位、承租单位的安全管理，做好对承包单位、承租单位作业行为的安全监管和统一协调管理，加强对作业现场的巡查工作，发现冒险违章作业行为、存在事故隐患等问题，立即停工，督促承包单位、承租单位进行整改，确保安全生产，防止此类事故再次发生。

（三）胶南街道办事处

要深刻吸取此次事故带来的教训，切实履行属地监管职责。加强对辖区内生产经营单位安全生产状况的督导检查，特别是对新移交的企业，要进行全面安全生产监督检查，进一步督促企业落实安全生产主体责任，加强对承包单位、承租单位的安全管理，严格落实隐患排查整治，切实履行属地责任。