2021年3月29日15时50分许，位于核心区中铁青岛世界博览城2#地块2-1项目，青岛金星科技工程有限公司在施工作业时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约102万元。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由核心区管委、黄岛公安分局、区住建局和区总工会等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区监察委员会派员参与事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）项目基本情况

　　事发项目为中铁青岛世界博览城2#地块2-1工程项目（以下简称世博城项目），该项目地点位于青岛西海岸新区滨海大道南侧、三沙路东侧。2019年7月22日取得《建筑工程施工许可证》，编号为370211201907220401，建设规模为204009.32㎡。2019年12月18日取得《企业投资项目备案变更证明》，建设内容及规模为项目总占地面积56.65亩，规划建筑面积204009.32㎡，地上建筑面积169965㎡，地下建筑面积34044.32㎡；（实际规划建筑面积以规划部门审批为准）该项目建设旅游商业、酒店式精品公寓、餐饮住宿、商业展览、会展服务配套于一体的新商业城市综合体。该项目开工时间为2019年1月30日，事发时工程形象进度为装饰装修，水暖、通风、消防安装。

　　（二）事故单位基本情况

　　1、建设单位。青岛中铁西海岸投资发展有限公司（以下简称中铁公司）。统一社会信用代码：91370200334166211U，类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；法定代表人为杨斌；注册资本伍亿元整；住所为青岛市黄岛区滨海大道1288号2栋2单元302；成立时间为2015年6月19日；经营范围为房地产开发及销售，物业管理，展览服务，会务服务，商务服务，商业配套服务；仓储服务；国内文化艺术交流策划；房地产营销策划；房地产信息咨询；建筑工程施工，建筑工程技术咨询、信息咨询；城市基础设施建设；室内装饰装修；房屋租赁，场地租赁；酒店管理，设计、制作、发布国内广告业务；以自有资金对外投资。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　2、总包单位。中铁天丰建筑工程有限公司（以下简称天丰公司）。统一社会信用代码：911101096717035759；类型为有限责任公司（法人独资）；法定代表人为单国权；注册资本为两亿元；住所为北京市门头沟区石龙经济开发区永安路20号3号楼三层304室；成立时间为2008年2月3日；经营范围为施工总承包；专业承包；物业管理；建筑工程设计；建筑设备租赁。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）

　　取得北京市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》（编号为（京）JZ安许证字〔2020〕011558）；许可范围为建筑施工；有效期至2023年4月9日。取得住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号为D111080191）；资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级；有效期至2021年6月1日。取得北京市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号为D211096020）；资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包壹级、地基基础工程专业承包壹级；有效期至2021年4月24日。

　　2019年3月20中铁公司与天丰公司签订《中铁置业集团建设工程施工总承包合同》（合同编号为XHA-H-JA-2018-075）。工程名称：中铁青岛世界博览城2#地块2-1工程。工程内容：中铁青岛世界博览城2#地块2-1项目设计图纸范围内总包工程。工程承包范围：包括施工图纸所示的土建、装饰、安装以及专业分包工程中随主体结构预留、预埋的铁件、暗配管、接线盒、及穿带线等施工图纸设计规定的全部工程内容。签约合同价：陆亿捌仟捌佰贰拾叁万壹仟玖佰叁拾伍元整。

　　3、专业分包单位。青岛金星科技工程有限公司（以下简称金星公司）。统一社会信用代码：9137020026457995X1；类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人蒋国建；注册资本为叁仟壹佰万元整；住所为青岛市市南区香港中路68号27A；成立时间为1994年4月4日；经营范围为消防设施工程设计专项甲级，消防设施工程专业承包壹级，建筑智能化工程专业承包壹级，建筑消防设施维修保养甲级（工程设计资质证书，公共安全技术防范工程施工许可证，山东省建筑消防设施维修保养机构资质证书有效期以许可证为准），公共安全技术防范工程及楼宇自控工程的设计、安装、维修，综合布线网络工程，船舶维修，计算机技术开发，自动化控制技术服务。批发零售：消防设备，监控设备，自动化办公设备，交电、机电产品，文体用品，建筑材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　取得山东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号为（鲁）JZ安许证字〔2017〕020894-01）；许可范围为建筑施工；有效期至2023年9月24日。取得山东省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号为D237086542）；资质类别及等级为消防设施工程专业承包壹级、电子与智能化工程专业承包壹级；有效期至2021年4月7日。

　　2019年10月25日，天丰公司与金星公司签订《中铁青岛世界博览城2#地块2-1项目消防工程一标段专业分包工程合同》，并签订《总包与分包单位施工安全生产协议》，双方约定了各自的安全生产职责。分包工程名称：中铁青岛世界博览城2#地块2-1消防工程一标段。分包工程承包范围：包括但不局限于系统的深化设计、材料设备供应、安装、调试、验收、移交、交付使用、操作培训和系统维护保养等工作。签约合同价：壹仟伍佰叁拾玖万玖仟肆佰零伍元柒角贰分。

　　4、监理单位。青岛理工大学建设工程监理咨询公司（以下简称理工监理）。统一社会信用代码为9137020316359806X1;类型为全民所有制；法定代表人宋修海；注册资本为叁佰万元整；住所为青岛市市北区抚顺路11号；成立时间1992年12月1日；经营范围为一般工业与民用建筑工程、市政公用工程、公路的建设监理及技术培训，咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　取得住房和城乡建设部颁发的《工程监理企业资质证书》（证书编号为E137007609-4/1）；资质类别及等级为工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；有效期至2024年7月29日。

　　中铁公司与理工监理签订《建设工程监理合同》。工程名称：中铁·青岛世界博览城2#地块公寓项目（包含事发2#地块2-1工程项目）。工程规模：约267463㎡，其中2-1#地块为公寓项目，占地面积为37770㎡；公寓项目的结构形式为框剪结构，装修交付。工程内容：工程监理，包括“质量、投资、进度、安全”四大控制，合同管理、信息管理、组织协调。签约酬金：叁佰零伍万柒仟陆佰陆拾元整。

　　（三）安全生产工作管理情况

　　1、金星公司

　　金星公司在事发项目成立项目部，分别为项目经理陈左英、技术负责人周澎、安全员王守江、施工员李洪滨、资料员聂飞，上述人员均取得相应资格证书。但实际项目部组成人员为项目负责人徐磊(未取得项目经理执业资格证，公司委托其代替执行项目经理职责)和实习生王瀚生。2021年3月15日，理工监理向金星公司发出《监理工程师通知单》（编号为2021-001），内容为“无安全管理人员”、“要求三日内中标项目经理到位”，直至事发时项目经理和安全管理人员均未到位。徐磊未履行项目主要负责人职责，督促检查本项目安全生产工作不力，未及时消除事故隐患。

　　金星公司在事发项目上使用的移动门式脚手架（以下称脚手架）搭设作业前未制定专项施工方案，未对搭设好的脚手架进行验收，使用人员自行搭设的脚手架作业平台未设置防护栏杆，开展生产安全事故隐患排查工作不到位，未如实记录事故隐患排查治理情况；未落实2020年6月25日向理工监理报审的施工方案中“操作高度对地超过3米时设专人监护”的规定；金星公司与安装工李庆喜在2021年3月6日签订劳动合同，次日李庆喜因家中事宜回老家，在3月11日回到工地后于次日又返回老家，直至3月28日才返回工地工作，该单位对李庆喜等从业人员安全教育不到位，仅在口头上进行安全教育，未对从业人员进行安全生产教育和培训。现场安全管理不到位，未及时发现并纠正李庆喜安全帽下颌带未系紧和未将佩戴的安全绳悬挂于固定位置，未及时发现李庆喜使用未设置防护栏杆的脚手架。

　　2、天丰公司

　　天丰公司在事发项目部备案项目经理为潘来、安质部负责人杨义乔、物机部（物资发放）陈珂龙，该项目于2021年3月6日复工，3月13日起项目经理潘来在未向监理单位和建设单位报备的情况下，到西安处理其他项目的质保金事宜，该项目的生产经理初辉作为实际项目经理（未取得项目经理执业资格）。2021年3月15日理工监理向天丰公司发出《监理工程师通知单》（编号为2021-001），内容为“要求三日内中标项目经理到位”，直至事发时项目经理潘来仍未到位。初辉履行项目实际负责人职责不到位，督促检查本项目安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。

　　天丰公司与金星公司签订的总包与分包单位施工安全生产协议中第7条规定“分包人所使用的劳动防护用品（如安全帽、安全带、防护服装等）应由总包人统一负责采购、编号登记和发放……”。但天丰公司未履行上述约定，金星公司为从事高处作业的人员发放的劳动防护用品（如安全帽、安全带等）均为自行购买。天丰公司未对李庆喜等从业人员进行安全生产教育和培训，且未进行考核。

　　天丰公司现场安全巡查不到位，未及时发现并制止金星公司使用未经验收的脚手架进行作业的现象。

　　3、理工监理

　　公司在世博城项目成立了监理项目部，总监理工程师为张武廷，总监代表和安全工程师为陶书才。公司编制了《监理规划》、《消防工程监理实施细则》及《监理工作制度》等监理工作制度。公司提供了《监理工作日志》《现场安全管理日志》《监理通知单》等书面记录，其中2021年3月15日分别向天丰公司、金星公司发出《监理工程师通知单》（编号为2021-001），并抄送中铁公司，内容为“无安全管理人员”、“要求三日内中标项目经理到位”，天丰公司、金星公司、中铁公司均已签收。但到期后天丰公司、金星公司拒不整改，理工监理未及时向有关主管部门报告。

　　4、中铁公司

　　公司在世博城项目分管副总为段战娃，派驻项目项目负责人为刘刚。中铁公司在接收到2021年3月15日理工监理向天丰公司、金星公司发出的《监理工程师通知单》（编号为2021-001）后，仅是向两家单位下达工作联系单，对天丰公司、金星公司拒不整改的情况未及时督促整改。

　　5、核心区管委

　　核心区管委2021年1月13日下发了《关于立即开展建筑工程安全生产大检查的通知》、2021年3月19日下发了《核心区安全生产大排查大整治行动方案》（青古核工〔2021〕19号），并于3月19日召开了安全生产工作会议，分组进行了督导检查。2020年11月以来由核心区规划建设局工作人员周正坤和马奇负责包含事发项目在内的多个建设项目的监督检查，按照内部分工事发项目的监管以周正坤为主。核心区管委提供了2020年以来的《建筑市场违法违规行为整改通知单》、隐患整改报告书及《建筑工程停工通知单》；自2020年开始截止到当前核心区累计对其下发《建筑市场违法违规行为整改通知单》14份，下达《建筑工程停工通知单》3份，累计督促整改安全隐患123项。2020年5月12日春季安全拉网大检查活动中，对中铁青岛世界博览城2-1项目检查中发现的“高处作业人员和临边作业人员未穿戴系挂安全带、双重预防体系组织机构未编制项目级”等问题隐患下达了《建筑市场违法违规行为整改通知单》并进行隐患复查闭环；2020年9月10日日常安全检查中，查实该项目存在“人员安全帽未佩戴、项目经理8月份未开展安全检查、公司级7月份和8月份安全检查记录缺失”等问题隐患，对其下达了《建筑市场违法违规行为整改通知单》并进行隐患复查闭环；2020年12月21日节前安全大检查活动中，查实该项目存在“登高作业人员安全带未穿戴，人员靠近临边窗口未采取防坠措施、缺少相应安全警示标识”等问题隐患，对其下达了《建筑市场违法违规行为整改通知单》并进行隐患复查闭环；2021年3月23日安全隐患拉网式大排查大整治专项行动中，查实该项目存在“人员三级安全教育和交底记录部分未完善、部分防护栏杆未及时修复”等问题隐患，对其下达了《建筑市场违法违规行为整改通知单》并于3月26日进行了复查闭环。

　　（三）现场勘查情况

　　事故现场位于中铁青岛世界博览城2#地块2-1项目2号楼21楼电梯前室。现场可见直立的移动式门式脚手架（见图一），脚手架高度为3.5米，上平台长为1.8米、宽为0.95米；脚手架旁边靠墙位置（见图一）为未安装在脚手架平台上的防护栏杆；死者李庆喜仰卧在脚手架南侧，头部朝北偏东方向，头下有大量血迹，脚朝偏西南方向；左脚东南侧有一红色安全帽（见图二），帽口朝上，下颌带散落在左脚边；脚手架北侧偏东方向有一冲击钻（见图三）；楼顶板有一钻孔（见图四）。      

（图一）                             （图二）           

（图三）                         （图四）         

　　二、事故发生经过、现场处置和善后情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年3月29日6时50分金星公司从业人员李庆喜、李建亭等来到事发项目工地，从领班占业荣处领取了安全帽、安全带等劳动防护用品。7时许，占业荣给工人召开了班前会，讲了一下工作安排并对人员进行了分组，李庆喜和李建亭一组。13时许，李建亭配合李庆喜将脚手架搭设完毕，之后李庆喜开始打眼，15时50分许，李庆喜站在脚手架上操作使用冲击钻时，钻头被楼顶板内钢筋卡住，导致李庆喜身体失去平衡自脚手架上坠落至地面，李建亭立即向领班占业荣报告，占业荣随即拨打120电话，赶往现场的途中先后向金星公司大领班孙学东和徐磊进行了报告；徐磊接报后立即向一起开监理例会的天丰公司项目负责人初辉进行了报告，并一同赶往现场组织救援。120到达现场后对李庆喜实施抢救，经抢救无效死亡。

　　（二）现场应急处置与善后情况

　　接120信息联动和天丰公司报告后，核心区管委、黄岛公安分局、区应急管理局、区城建局等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。

　　由核心区管委协调企业做好死者善后和家属安抚工作，至3月31日死者善后及赔偿工作完成。

　　事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　此次事故造成1人死亡，直接经济损失约102万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

　　三、事故发生的原因及事故性质

　　直接原因

　　李庆喜安全意识淡薄，未将佩戴的安全绳悬挂于固定位置，未将防护栏杆安装在搭设的脚手架平台上，冒险进行高处作业，使用冲击钻时，钻头被楼顶板内钢筋卡住，导致李庆喜身体失去平衡自脚手架上坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、金星公司

　　落实安全生产主体责任不到位。

　　实际项目负责人徐磊未取得相应执业资格，未配备安全生产管理人员;

　　徐磊未履行项目主要负责人职责，督促检查本项目安全生产工作不力，未及时消除事故隐患；开展生产安全事故隐患排查工作不到位，未如实记录事故隐患排查治理情况;

　　移动门式脚手架搭设作业前未制定专项施工方案，未对搭设好的移动门式脚手架进行检查验收；

　　未落实报审施工方案中的规定，操作高度对地超过3米时未设专人监护；

　　未按规定进行安全教育培训，仅在口头上进行安全教育，未按照规定李庆喜等从业人员进行安全生产教育和培训；

　　（6）现场安全管理不到位，未及时发现并纠正李庆喜安全帽下颌带未系紧和未将佩戴的安全绳悬挂于固定位置，未及时发现李庆喜使用未设置防护栏杆的脚手架；

　　（7）拒不整改《监理工程师通知单》（编号为2021-001）中的内容。

　　2、天丰公司

　　落实安全生产主体责任不到位，未落实总承包单位对施工现场安全管理负总责的责任。

　　（1）2021年3月13日项目经理潘来出差处理其他事宜未向监理单位和建设单位报备，实际项目负责人初辉未取得相应资格证书，初辉未履行项目负责人职责，督促检查本项目安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患；

　　未发现金星公司在事发项目部备案项目经理陈左英，安全员王守江长期不在位；

　　拒不整改《监理工程师通知单》（编号为2021-001）中的内容；

　　未对李庆喜等从业人员进行安全生产教育和培训，且未进行考核；

　　现场安全管理巡查不到位，未及时发现并制止李庆喜的冒险作业行为，未及时发现并制止金星公司使用未经验收且未设置防护栏杆的脚手架作业；

　　未按协议约定为分包人所使用的劳动防护用品（如安全帽、安全带、防护服装等）应由总包统一负责采购、编号登记和发放。

　　3、理工监理

　　未按规定履行监理职责。

　　未发现金星公司在事发项目备案项目经理陈左英，安全员王守江长期不在位；

　　对金星公司、天丰公司拒不整改《监理工程师通知单》（编号为2021-001）中的内容的问题，未及时向有关主管部门报告。

　　4、中铁公司

　　对监理公司提报的安全隐患，未及时督促施工单位整改。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）免于追究责任人员

　　李庆喜。安全意识淡薄，未将佩戴的安全绳悬挂于固定位置，冒险进行高处作业，使用的冲击钻钻头被钢筋卡住后，冲击钻钻把手旋转将其从脚手架上摔落致地死亡。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

　　（二）行政处罚建议

　　1、金星公司

　　落实企业安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出二十万元以上五十万元以下的罚款。

　　2、天丰公司

　　落实安全生产主体责任不到位，未落实总承包单位对施工现场安全管理总责，对事故的发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出二十万元以上五十万元以下的罚款。

　　3、理工监理

　　对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出二十万元以上五十万元以下的罚款。

　　4、中铁公司

　　对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出二十万元以上五十万元以下的罚款。

　　5、徐磊，金星公司中铁项目实际项目负责人

　　履行项目负责人安全生产管理职责不到位，督促检查本项目安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，建议区住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款的规定对其作出2万元以上20万元以下的罚款。

　　6、初辉，天丰公司中铁项目实际项目负责人

　　履行项目负责人安全生产管理职责不到位，督促检查本项目安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，建议区住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款的规定对其作出2万元以上20万元以下的罚款。

　　（三）其他处理建议

　　1、建议区住建局按照相关规定对不履职的备案项目经理潘来、陈左英等作出处理，并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区安委会办公室备案。

　　2、建议区住建局按照相关规定对天丰公司相关资质进行相应处理并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区安委会办公室备案。

　　3、建议区住建局按照相关规定对天丰公司进行约谈，并将约谈记录结果自收到调查报告之日起30日内报区安委会办公室备案。

　　4、建议金星公司按照公司规定对区域负责人王伟、安全员王守江、实习生王瀚生、班长占业荣等责任人作出处理，并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区安委会办公室备案。

　　5、建议天丰公司按照公司规定对安质部杨义乔、物机部陈珂龙等责任人作出处理，并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区安委会办公室备案。

　　6、建议理工监理按照公司规定对项目总监张武廷、总监代表陶书才等责任人作出处理，并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区安委会办公室备案。

　　7、建议中铁公司按照公司规定对副总经理段战娃、工程部副部长刘刚等责任人作出处理，并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区安委会办公室备案。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）金星公司。要以此次事故为警示，深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任。项目部组成人员必须在岗在位，若需更换项目经理等人，必需配备符合相应资格的人员；项目负责人及安全管理人员要加大安全检查力度，加大隐患排查治理力度，及时发现并消除事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，及时向从业人员通报；加强对从业人员的安全生产教育和培训，未经培训合格，一律禁止上岗；教育从业人员严格按照报审备案的施工方案组织施工，加强现场安全管理，及时制止冒险违章作业；对设施设备（移动门式脚手架等）搭设、使用要符合国家法律法规和行业标准的要求。坚决防止类似事故再次发生。

　　（二）天丰公司。要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任。项目部组成人员必须在岗在位，若需更换项目经理，必需配备符合相应资格的人员；项目负责人及安全管理人员要加大安全检查力度，加大隐患排查治理力度，及时发现并消除事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，及时向从业人员通报；要加强对分包队伍的管理，加强对从业人员的安全生产教育和培训，未经培训合格禁止上岗作业；加强对作业现场的安全监督管理，督促现场作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品；严格履行安全管理协议，坚决防止类似事故再次发生。

　　（三）理工监理。要严格履行监理职责，对施工单位屡次违反相关规定的行为在上报建设单位的同时必须及时向有关主管部门报告。

　　（四）中铁公司。对监理上报的关于施工单位屡次违规的情况应及时作出处理决定，必要时向有关主管部门报告。

　　（五）核心区管委。要吸取此次事故教训，督促各企业严格落实企业主体责任；通过检查出的现场问题，督促指导企业切实落实隐患排查治理制度和风险分级管控制度；从严查处企业对从业人员的安全生产教育培训情况，在履行职责过程中，着重检查各备案项目部组成人员在岗在位情况，防止类似事故的发生。

　　黄岛区“3·29”青岛金星科技工程有限公司

　　一般高处坠落事故调查组

　　2021年4月20日