2021年5月17日18时许，位于黄岛区九里风华小区15号楼02户装修现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约127.5万元。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）等要求，区应急管理局牵头成立了由开发区公安分局、区住建局、区总工会和薛家岛街道办事处等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参与事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、涉事建筑及相关单位基本情况

　　（一）涉事建筑情况

　　事发房屋位于九里风华小区15号楼02户，房主为王美玲（自然人），房屋地上三层，地下两层，建筑面积约195平米。2020年12月25日，王美玲在青岛九里风华物业管理服务中心办理了装修备案登记。

　　该房屋已委托青岛乐豪斯工程配套有限公司进行室内装饰装修，也从青岛优德楼宇设备有限公司购买别墅电梯并负责安装。

　　事发当日，青岛乐豪斯工程配套有限公司与青岛优德楼宇设备有限公司在同一房屋内分别进行各自施工作业。

　　（二）装修出资单位

　　昌乐神州纺织有限公司，注册资本为1060万元整，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期为2002年05月16日，法定代表人为任璇，住所为山东省潍坊市昌乐县站北街3669号，经营范围为纺织品(不含印染)加工、销售及该产品的进出口业务等。

　　（三）装饰装修单位

　　青岛乐豪斯工程配套有限公司，注册资本为500万元整，类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，成立日期为2010年6月18日，法定代表人为尚靖国，住所为山东省青岛市崂山区同安路880号3号楼509，经营范围为许可项目：住宅室内装饰装修；建设工程设计等。

　　（四）电梯安装单位

　　青岛优德楼宇设备有限公司，注册资本为200万元整，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期为2019年10月23日，事发时法定代表人为冯凯（后于2021年5月24日变更为冯健），住所为山东省青岛市崂山区辽阳东路9号好一家综合办公楼16楼A05，经营范围为机电设备（不含特种设备）的安装及维护等。

　　二、工程发承包情况

　　（一）室内装饰装修关系

　　2021年3月10日，昌乐神州纺织有限公司与青岛乐豪斯工程配套有限公司签订《青岛市家居装饰装修施工合同》，承包施工内容为室内装饰装修。

　　青岛乐豪斯工程配套有限公司与周旭红签订《项目经理承包合同》，合同自2020年7月27日生效至2022年7月26日终止，约定青岛乐豪斯工程配套有限公司有装饰装修工程时，将装饰装修工程整体发包至周旭红（自然人，未注册生产经营单位），周旭红又找到张俊强，张俊强自述与死者王明顺共同承包了该房屋水电部分装修工程。

　　（二）电梯安装关系

　　2021年3月15日，昌乐神州纺织有限公司与青岛优德楼宇设备有限公司签订《别墅电梯设备购销合同》，电梯品牌为沃克斯，型号为VEB-HOME-0.4m/s，载重为400KG，合同总金额为13.04万元，包括设备款、安装调试费、运输费及一年维保费。

　　青岛优德楼宇设备有限公司法定代表人冯凯联系林国强（自然人，未注册生产经营单位）进行电梯安装，后林国强找到其弟弟林国刚和林帅昌俩人进行电梯安装。

　　三、现场勘验及检验鉴定情况

　　事发现场二层电梯井门洞高约2.26米、宽约1.05米，门洞两侧墙上可见左右各两个（以面向电梯井为准），共4个孔洞及洞内残留的塑料胀栓，上方孔洞离地约1.06米，下方孔洞离地约0.25米，右侧下方孔洞内有金属连接件残留，未见防护栏杆。负二层电梯井门洞处有一金属材质护栏，朝右侧打开，护栏高约0.96米、宽约1.1米。

　　王明顺作业用手持电钻为武义华丽电器有限公司生产，委托青岛市产品质量检验研究院对该电钻进行泄漏电流、电气强度检验，均符合GB/T3883.1-2014标准。

　　王明顺作业使用的人字梯为周旭红提供，一侧支腿出现断裂，无法判定为事故时已断裂或坠落至电梯井内造成。

　　四、安全管理情况

　　（一）青岛乐豪斯工程配套有限公司

　　公司总经理为边海星，全面主持公司内部管理工作；姚丽娜为黄岛店总经理，全面主持黄岛店的日常管理；黄岛店现有员工70余人，分为销售部、工程部等6个部门，工程部经理刘放代表公司与周旭红签订《项目经理承包合同》，单独工程合同不再签订。

　　《项目经理承包合同》中约定安全生产职责：甲方（青岛乐豪斯工程配套有限公司）为乙方（周旭红）承包的工程进行安全交底，提出明确的安全要求，并进行监督检查，乙方对所承包工程的安全生产负全责；乙方雇佣的工程施工人员应当具有权利能力和行为能力，并且应具有相应工种的从业资格等。装饰装修工程承包人周旭红未对王明顺等人进行安全教育培训，对王明顺等电工作业人员不具备特种作业资质未予审查和制止，应认定其为不具备安全生产条件的个人。青岛乐豪斯工程配套有限公司虽对周旭红进行了安全教育培训，但发包时对其安全生产条件未予审查，将装饰装修工程发包给不具备安全生产条件的周旭红。

　　3月初，周旭红组织队伍进场施工并加装电梯洞口护栏，经调取4月12日微信群聊天记录，已证实事发二层电梯洞口确实加装有护栏（该护栏为周旭红组织施工队伍进场后安装），但事发时二层洞口护栏缺失，现场各施工方均拒不承认拆除。

　　与青岛优德楼宇设备有限公司在同一作业区域内进行生产经营活动，能够危及对方生产安全的，未签订安全生产管理协议，关于电梯洞口安全防护未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，也未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

　　（二）青岛优德楼宇设备有限公司

　　事发时公司法定代表人为冯凯，监事为赵越，两人合伙成立该公司。冯凯通过以口头约定的方式将事发房屋家用电梯安装业务发包给林国强，林国强将此项业务交至其弟弟林国刚，后林国刚又以5000元/月雇佣林帅昌跟随其干活，事发电梯安装由林国刚负责，林帅昌配合。

　　林国刚承认3层电梯洞口的防护是其拆除的（为便于施工于进场后拆除），并在发现2层电梯洞口没有防护后使用木方（未固定）斜挡，但违反《建筑施工高处作业安全技术规范》第3.2.1条的规定，电梯安装作业未制定施工方案，未明确高处作业安全技术措施，电梯洞口未设置防护栏杆或固定栅门。林国刚为便于井内进行电梯安装作业，在不具备脚手架搭拆资质的情况下于5月14日搭设脚手架，安装完毕后于5月17日上午拆除，下步计划安装电梯厅门。

　　青岛优德楼宇设备有限公司将电梯安装业务发包给林国强个人，未对人员资质、施工方案等安全生产条件进行审查，以包代管、包而不管现象突出。与青岛乐豪斯工程配套有限公司在同一作业区域内进行生产经营活动，能够危及对方生产安全的，未签订安全生产管理协议，关于电梯洞口安全防护未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，也未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

　　五、事故经过、现场处置和善后情况

　　（一）事故发生经过

　　事发现场无直接目击者及监控影像，结合人员笔录及现场勘查情况，分析推定事发经过如下：2021年5月17日18时许，王明顺独自一人在二层楼梯口处脚踩人字梯手持电钻，正往天花板上开灯孔时，王明顺随人字梯一同从电梯洞口摔落至电梯基坑处。此时在三层刷防水涂料的张俊强和电梯工林国刚听到电梯井内传来物体坠落砸地面的声音，立即从三层电梯洞口朝下看，呼喊未得到回应后，两人立即跑到负二层电梯洞口，发现王明顺平躺在电梯井基坑内，口中呻吟，手持式电钻在其右手侧，人字梯也在基坑内。

　　现场人员立即将王明顺从基坑内抬出平放在石膏板内，同时其余人员拨打了120,120赶到后立即组织抢救，后经抢救无效现场宣布死亡。

　　（二）现场应急处置与善后情况

　　接西海岸新区管委总值班室信息联动后，开发区公安分局、区住建局、区应急管理局、薛家岛街道办事处相关负责人及工作人员立即赶赴现场进行应急处置。开发区公安分局及区应急管理局立即组织人员进行调查取证，固定证据。

　　青岛乐豪斯工程配套有限公司先行出面处理善后事宜，于2021年5月28日与王明顺家属就赔偿事宜达成一致意见，分期全部垫付死亡赔偿金，至此善后及赔偿工作完成。

　　六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　此次事故造成1人死亡，直接经济损失127.5万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

　　七、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　排除手持电钻漏电可能后，推定事发直接原因为二层电梯洞口未设置有效的防护栏杆或固定栅门，王明顺从人字梯摔落至电梯井内的过程中未得到有效的安全防护，摔落至电梯井基坑内重伤致死。

　　（二）间接原因

　　1、青岛乐豪斯工程配套有限公司

　　将装饰装修工程发包给不具备安全生产条件的周旭红，以包代管、包而不管；与青岛优德楼宇设备有限公司在同一作业区域内进行生产经营活动，能够危及对方生产安全的，未签订安全生产管理协议，关于电梯洞口安全防护未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，也未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

　　2、青岛优德楼宇设备有限公司。

　　将电梯安装业务发包给不具备安全生产条件的林国强个人，未对安装人员进行安全教育培训，未对人员资质、施工方案等安全生产条件进行审查，以包代管、包而不管。与青岛乐豪斯工程配套有限公司在同一作业区域内进行生产经营活动，能够危及对方生产安全的，未签订安全生产管理协议，关于电梯洞口安全防护未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，也未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

　　3、周旭红。

　　不具备安全生产条件承包装饰装修工程，未对王明顺等人进行安全教育培训，对王明顺等电工作业人员不具备特种作业资质未予审查和制止。

　　4、林国强。

　　不具备安全生产条件从青岛优德楼宇设备有限公司承包电梯安装业务，组织林国刚、林帅昌进行电梯安装作业时未制定施工方案，未明确高处作业安全技术措施，电梯洞口未按标准要求设置防护栏杆或固定栅门，在不具备脚手架搭拆资质的情况下安拆脚手架。                                                                     

　　（三）事故性质

　　经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）行政处罚建议

　　1、青岛乐豪斯工程配套有限公司。

　　安全生产主体责任落实不到位，认定对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）（鲁应急发〔2019〕72 号）的规定，对其作出人民币30万元的行政处罚。

　　2、青岛优德楼宇设备有限公司。

　　安全生产主体责任落实不到位，认定对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）（鲁应急发〔2019〕72 号）的规定，对其作出人民币30万元的行政处罚。

　　3、边海星，青岛乐豪斯工程配套有限公司总经理。

　　对装饰装修工程发包给不具备安全生产条件的周旭红失察失管，督促、检查不到位。对事故发生负有领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出上一年年收入30%的行政处罚。

　　4、冯凯，青岛优德楼宇设备有限公司法定代表人。

　　将电梯安装工程发包给不具备安全生产条件的林国强，对施工现场安全检查缺失，以包代管、包而不管问题突出。对事故发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出上一年年收入30%的行政处罚。

　　（二）其他处理意见

　　5、青岛乐豪斯工程配套有限公司作为死亡赔偿金垫付方，可向人民法院对青岛优德楼宇设备有限公司、周旭红、林国强等单位和个人提起民事诉讼。

　　6、责成青岛乐豪斯工程配套有限公司依据公司规定，对在此次事故中负有安全生产管理责任的公司黄岛店总经理姚丽娜、工程部经理刘放等责任人做出相应处理，并将处理结果报区安委会办公室备案。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）青岛乐豪斯工程配套有限公司要认真总结此次事故带来的经验教训，改良经营模式，在现有法律法规框架内合法合规从事生产经营活动，杜绝将装饰装修工程发包给不具备安全生产条件的个人。面对装饰装修现场存在的同一区域不同队伍同时作业、交叉作业的现实问题，要转变思想观念，务必签订安全管理协议，明确安全管理职责和措施，并安排专职安全管理人员进行安全检查与协调，真正做好不伤害他人，也不伤害自己。要定期检查施工工器具，对损坏的要及时予以维修或更换。

　　（二）青岛优德楼宇设备有限公司要正确树立安全发展理念，把安全生产纳入公司正常经营活动中必不可少的一个重要组成部门，禁止将电梯安装活动发包给不具备安全生产条件的个人。电梯安装环节中存在的高坠坠落、物体打击、触电等多种风险，必须予以充分识别并采取管控措施，必要审查或确认安装队伍或单位人员资质、安全防护措施落实情况，定期对现场进行安全检查，对检查中发现的安全隐患予以督促整改，确保闭环管理。

　　（三）针对私人住宅室内装饰装修工程安全生产监督管理的问题，建议在修订部门安全生产监督管理职责分工时予以明确，确保安全生产监管无盲区。

　　黄岛区“5·17”九里风华小区装修现场

　　一般高处坠落事故调查组

2021年7月26日