2021年10月10日13时50分许，位于薛家岛街道官厅园小区，青岛鑫岩人工环境科技有限公司组织工人对地源热泵管道进行拆除时不慎引发火灾，造成1人死亡，直接经济损失150余万元。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第342号令）的有关规定及要求，区应急管理局牵头成立了由开发区公安分局、区城市管理局、区住建局、开发区消防救援大队、区总工会和薛家岛街道办事处等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区纪委监委派员参与事故调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

    一、事故基本情况

   （一）单位基本情况

    青岛鑫岩人工环境科技有限公司（以下简称鑫岩公司），注册资本为500万元整，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立日期为2018年12月28日，法定代表人为王振忠，住所为山东省青岛市崂山区王哥庄街道江家土寨社区98号105室（实际经营地址位于青岛市即墨区），经营范围为环境科技领域内的技术研发、技术咨询、技术服务，环保工程设计、安装以及维修等。

   （二）施工项目及相关人员情况

    因小区自用地源热泵供暖效果不佳，官厅园小区业主们讨论决定改成市政集中供暖（因项目刚开始拆除原有设施，尚未到办理并入市政集中供暖阶段，还未办理相应审批手续），业主代表王凤芸牵头负责，于2021年10月5日联系鑫岩公司工程部负责人程钦旺（因原先热泵安装及后期维护均为程钦旺负责，王凤芸与其相识），请其拆除负一层设备间供暖管道。10月6日，程钦旺带领同事周道亮一同前往事发小区负一层设备间查看现场，确定承接拆除业务，但未签订合同，也未明确拆除费用支付事宜，双方未谈及后期供暖管道改造和安装事项。

    鑫岩公司总经理栾桂吉于10月6日通知所有人员于10月8日进场施工。10月8日至10月10日，周道亮作为鑫岩公司施工负责人，组织队伍（人员不固定）进场施工，主要任务是组织工人拆除管道。10月10日，周道亮、王义才、陈忠卫、王瑞生、于泽晖等5人施工，王义才与周道亮配合操作乙炔焊切割管道，2人均未取得焊接与热切割操作证，其余3人负责拆阀门及搬运已拆解的管道。

    二、现场勘查及火灾鉴定

    事发位置位于官厅园小区负一层地源热泵设备间，面积约50平米，现场可见有临时照明设施、轴流风扇、气割具及气瓶等。                   

经消防救援大队调查，对起火原因认定如下：起火部位位于东侧冷凝器与供暖机房东墙之间的北侧偏北区域，起火点位于供暖机房东墙距地约1.8米的供暖管道北侧上表面凹坑处；起火原因为气割金属管道作业过程中产生的金属熔渣引燃供暖管道黑色外皮和管道内层保温材料所致。

三、安全管理情况

（一）单位安全管理情况

鑫岩公司现有员工约10人，法定代表人王振忠不参与实际经营，实际负责人为栾桂吉。公司成立了安全生产委员会，组长为栾桂吉，成员为巩春艳、程钦旺，巩春艳为兼职安全管理人员。

公司于2021年1月5日发布安全生产责任制并实施，明确了从企业主要负责人、工程部负责人、班组长至工作人员的职责。公司制定了安全会议管理制度、安全生产培训教育管理制度、安全风险评估和控制管理制度、隐患排查治理管理制度、特种作业人员管理制度等。编制了动火作业安全管理，要求动火作业应有专人监护，动火作业前应清理动火现场及周围的易燃物品或采取其他有效的安全防火措施，配置足够适用的消防器材等。隐患排查治理管理制度规定排查类型包括日常隐患排查、综合性隐患排查等，调取公司隐患排查记录，程钦旺每日组织开展现场管理类隐患排查，公司也组织开展季节性、节假日及综合检查，均未查出任何安全隐患。

公司制定了安全教育培训计划，每月均有培训任务，常规复训均有培训记录表。周道亮于2020年1月2日入厂，接受了24学时的三级安全教育培训，并予以安全考核。王义才于2021年5月13日入厂，接受了24学时的安全教育培训，并予以安全考核。气焊人员王义才等人未取得焊接与热切割操作证，该公司也未对王义才等人员进行气焊作业方面的安全教育培训。

公司编制了生产安全事故综合应急预案，预案适用于公司在生产和经营区域内可能发生的火灾、触电等可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏的突发性事件，预案明确应急组织机构、职责分工、应急响应、后期处置、应急保障等管理规定，编制了触电事故现场处置方案、物体打击事故现场处置方案，无火灾事故现场处置方案，编制2021年应急预案演练计划，计划于10月组织综合应急预案演练、11月组织触电事故现场处置方案演练、12月组织物体打击事故现场处置方案演练，但未按要求每半年至少组织一次现场处置方案演练。

公司安排人员进场，主要使用气割进行管道拆解，气割工具由公司提供，气源在黄岛区某气站购买后使用。经调查，公司未制定切割作业施工方案，未充分认识到气割作业的危险性，对切割可能引起的危害和后果认识不足，未按《焊接与切割安全》（GB 9448-1999）要求在现场配置防灭火设备，现场安全监督缺失，气割作业操作人员无证上岗无人制止和纠正。

（二）政府部门安全监管情况

事发企业实际经营场所在即墨区，由即墨区政府部门负责日常监管。10月8日至10月10日，鑫岩公司组织工人们短暂在事发地从事管道拆解工作。事故调查组就管道拆解工程是否由我区相关主管部门监管进行问询，并调取安全生产职责分工，均未有该项工作监管的表述。施工期间，该公司一直在地下室设备间作业，经营场所不显眼且作业时间较短，政府部门对施工活动并不知情。

四、事故经过、现场处置和善后情况

（一）事故发生经过

2021年10月10日13时左右，周道亮带领王义才、陈忠卫、王瑞生、于泽晖继续在官厅园小区负一层地源热泵设备间从事供暖管道拆解作业，陈忠卫、王瑞生、于泽晖3人拆解水箱螺栓后离开设备间，王瑞生、于泽晖在停放于车库内的车辆上休息，陈忠卫出车库打电话，周道亮与王义才继续留在设备间作业，事发前王义才在设备间门口抽烟休息，周道亮在里侧作业（无人证实事发时其操作气焊）。

13时50分许，设备间突然烟雾弥漫，王义才立即往外跑，意识到周道亮未出后返回寻找，因烟雾太大呛出。陈忠卫返回设备间通道一房间处，也发现设备间冒烟，后呼喊王瑞生、于泽晖过来帮忙，陈忠卫从外寻找到灭火器准备冲进设备间灭火，也因烟雾太大放弃。陈忠卫跑出车库拨打119和120,并向公司领导汇报，消防部门赶到后组织救援，周道亮被救出后立即送至青岛西海岸新区中心医院救治，后因抢救无效于当日16时30分许死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

接西海岸新区管委总值班室信息联动后，开发区公安分局、区应急管理局、区城市管理局、区住建局、开发区消防大队、薛家岛街道办事处相关负责人及工作人员立即赶赴现场进行应急处置。开发区公安分局、区应急管理局及开发区消防大队立即组织人员进行调查取证，固定证据。

由薛家岛街道办事处负责督促企业做好死者善后和家属安抚工作，鑫岩公司与周道亮家属达成赔偿协议，于2021年11月1日完成善后及赔偿工作。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失150余万元。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

气割金属管道作业过程中产生的金属熔渣引燃供暖管道黑色外皮和管道内层保温材料，烟雾造成设备间内作业人员周道亮中毒、窒息死亡。

（二）间接原因

鑫岩公司安全生产主体责任落实不到位。

1、未充分认识到气割作业的危险性，未制定施工方案，对切割可能引起的危害和后果认识不足，未按《焊接与切割安全》（GB 9448-1999）要求在现场配置防灭火设备，现场安全监督缺失。

2、王义才等气焊作业人员，未经培训考核取得焊接与热切割操作证即上岗作业，鑫岩公司未对王义才等气焊作业人员进行气焊作业方面专门的安全教育培训。

3、现场处置方案制定不全面，未按要求每半年至少组织一次现场处置方案演练。

（三）事故性质

经事故调查组综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）行政处罚建议

1、青岛鑫岩人工环境科技有限公司。

安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其作出罚款人民币三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

    2、栾桂吉，青岛鑫岩人工环境科技有限公司总经理。

履行主要负责人安全管理职责不到位，对无证人员从事气割作业、气割作业现场安全监护缺失等安全隐患督促、检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其作出上一年年收入40%的行政处罚。

（二）其他处理建议

3、程钦旺，青岛鑫岩人工环境科技有限公司工程部负责人。

对管道拆解现场安全检查不到位，建议鑫岩公司按公司相关规定对其进行处理，将处理结果报区安委会办公室备案。

4、建议黄岛区安委办将鑫岩公司违法违规行为通报至即墨区安委办，对其加强日常执法监督检查，督促其落实安全生产主体责任。

八、事故防范和整改措施

（一）青岛鑫岩人工环境科技有限公司要深刻吸取此次事故带来的惨痛教训，要深刻认识动火作业的危害和后果，清理动火作业周围可燃物，现场设置现场管理和安全监督人员，配齐配足防灭火设备，确保火情能早发现、早出动、早扑灭。加强日常安全教育培训，完善培训内容，提高焊接与切割人员安全操作技能，做好日常应急预案演练工作，掌握应急处理措施，提高应急处置能力。主要负责人和安全管理人员要提高安全生产知识和管理能力，提高安全管理水平，坚决杜绝作业人员无证上岗现象。

（二）建议全区物业管理公司对管理区域内的重要设施和重点部位加强巡查和日常维护，对发现的安全隐患要及时予以处理。区住建局要加强对物业管理公司经营活动的监督，指导其做好外来施工队伍的管理，确保安全监督无疏漏。

黄岛区青岛鑫岩人工环境科技有限公司

“10·10”一般火灾事故调查组

2022年2月18日