2022年11月28日23时50分许，位于黄岛区青岛自贸全球消费综合体项目，一工人被发现摔伤于2号楼9层楼梯平台处，后经抢救无效于11月29日11时55分死亡，直接经济损失约101万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定要求，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局局长为组长，开发区公安分局、区应急管理局、区住建局和区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、查阅资料、技术分析和调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目基本概况

该项目名称为青岛自贸全球消费综合体项目，工程地点为青岛市黄岛区衡山路东、汉江路南，该项目办理了《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》，于2022年1月27日取得《建设工程施工许可证》（编号：370211202201270101Z），项目建设规模117784.02㎡，合同价格62305.39万元。

（二）相关单位基本情况

1、建设单位。青岛开投隆宇文化发展有限公司（以下简称开投公司），类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，法定代表人为王文景，注册资本为1000万人民币，成立日期为2021年5月28日，住所为山东省青岛市黄岛区（原开发区珠江路1-5号305户），经营范围为房地产开发经营等。

2、施工总承包单位。中铁建工集团第二建设有限公司（以下简称中铁建工二公司），类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，法定代表人为杨红波，注册资本为35000万元，成立日期为2002年12月11日，住所为山东省青岛市城阳区上马街道前程社区807号，经营范围为民用工程施工总承包（凭资质经营）等。

该公司取得山东省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，编号：D237122147，有效期至2022年12月31日。资质范围：建筑工程施工总承包壹级等。取得《建筑施工企业安全生产许可证》，编号：（鲁）JZ安许证字[2017]021860,有效期至2023年2月17日。

3、监理单位。青岛建通浩源集团有限公司（以下简称建通浩源公司），类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人为刘轩峰，注册资本为1000万元整，成立日期为1994年06月18日，住所为青岛市黄岛区朝阳山路（原北京路10号）阳光大厦10层，经营范围为许可经营项目:全过程工程咨询服务、工程监理服务等。

该公司取得工程监理房屋建筑工程专业甲级，编号：E137004695，有效期至2024年08月23日。

4、劳务分包单位。山东兴傲建设工程有限公司（以下简称兴傲建设公司），类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人为都正行，注册资本为捌仟万元整，成立日期为2019年12月5日，住所为青岛市李沧区东山四路37-38号1层，经营范围为建筑劳务分包等。

该公司取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级，取得《安全生产许可证》，编号：（鲁）JZ安许证字[2020]022801。

（三）合同签订情况

开投公司与中铁建工二公司于2022年1月13日签订《建设工程施工合同》，约定由后者承接基础及主体等土建工程等施工图纸范围内的全部工程内容、工程量清单所列项目及与工程建设相关的设备、材料的采购及安装，以及保修期内维修保养。

中铁建工二公司与兴傲建设公司于2022年4月15日签订《建筑工程劳务分包合同》，约定劳务分包内容为青岛自贸全球消费综合体项目一标段主体劳务工程，包括地下部分2F（含人防）、1#酒店地上部分1-15F、2#酒店地上部分1-16F。

开投公司与建通浩源公司于2022年1月28日签订《建设工程监理合同》，约定监理范围为施工承包人实施的全部工程以及委托人增加的工程内容所需的监理服务。

（四）安全管理情况

1、开投公司。公司任命该项目负责人为李晓，每周四组织施工、监理单位对项目进行周安全检查，并能通过例会形式部署安全生产工作，于2022年11月25日下发工作联系单，督促施工、监理单位做好高处作业、临边防护等工作。

2、中铁建工二公司。公司成立了青岛自贸全球消费综合体项目部，项目经理为王德先，项目执行经理为王健，项目配备3名专职安全管理人员，均持有相应的安全管理人员资格证。

项目部建立了各级职能机构及岗位全员安全生产责任制，明确了从项目经理、执行经理、安全员、班组长、员工的岗位安全职责。制定了隐患排查治理制度、安全教育培训制度，安全生产例会制度，编制了混凝土浇筑作业安全操作规程，制定了混凝土浇筑专项施工方案，并报监理公司审核通过。

该公司于2022年10月26日对劳务公司项目经理王正彬、总工程师徐军进行了安全技术交底，并于2022年10月18日-20日对混凝土工乔正连进行了安全教育培训并予以安全考核。

3、建通浩源公司

公司派驻项目监理人员6名，总监理工程师为张敦良，土建监理人员樊永康、王焕强。

公司编制了监理规划、旁站监理实施细则、预防高处坠落安全监理实施细则，对施工单位报送的专项施工方案进行了审查，对山东兴傲建设工程有限公司资质及能力进行了审查，同意进场施工。每周四上午组织项目周检，对项目质量和安全进行检查，下午召开监理例会，对检查中发现的问题要求整改，形成安全周检记录和例会会议纪要。

事发当夜混凝土浇筑作业现场，公司安排王焕强进行旁站监理，王焕强对旁站的关键部位、关键工序施工情况进行检查，对旁站中发现的问题要求现场整改。

4、兴傲建设公司

公司派驻在该项目上100余人，其中管理人员8名，项目经理为王正彬，安全员刘德富、王家权（均取得安全管理人员资格证），技术负责人为徐军，下设钢筋班组、混凝土班组等，死者乔正连所在混凝土班组组长为李继业，乔正林生前工作内容为给整平后的混凝土地面覆膜。

公司制定了安全生产责任制，建立了危险作业管理制度、隐患排查治理制度等安全规章制度，编制了混凝土浇筑安全操作规程，于10月21日-10月26日对乔正连进行了安全教育培训，于10月26日对乔正连等混凝土工进行安全技术交底，事发当夜徐军、刘德富在混凝土浇筑现场进行管理。

二、现场勘查情况

事发地点位于2#楼11层屋面（设计为16层），楼梯为装配式结构，屋面预留洞尺寸为6米*2.8米，预留洞工作侧临边安装了两道防护横杆，上道横杆高度约为1.2米。

装配式楼梯已安装至9层屋面，死者跌落点位于9、10层间楼梯转角平台处。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年11月28日18时许，根据兴傲建设公司项目经理王正彬的当晚工作任务安排，李继业带领乔正连等十余名工人在11层屋面浇筑混凝土，乔正连的工作任务为给铺好的混凝土地面覆膜。

23时50分许，混凝土工陈华锋正在11层屋面近预留洞处打振动棒，交谈中乔正连告知陈华锋身感不适，需回去休息，陈华锋看到乔正连沿屋面一侧楼梯下楼，在走到10层楼梯时不慎栽倒，人顺着楼梯摔至9、10层间楼梯转角平台。陈华锋看到此情形后，立即赶到乔正连身旁，看到其嘴部往外流血，呼之不应，立即向李继业进行了报告，李继业赶到后与现场工人使用担架将其抬下来，为了争取宝贵的救治时间，李继业自行开车将乔正连送至青岛大学附属医院黄岛院区救治，后因病情恶化于11月29日11时55分许死亡。

（二）事故救援及善后处理情况

11月29日早6时许，区应急管理局接管委总值班室联动信息后，立即会同开发区公安分局、区住建局等部门赶赴现场进行处置，并督促项目各单位积极做好伤者救治和家属安抚工作。

由区住建局协调企业做好死者善后和家属安抚工作，至11月30日死者善后及赔偿工作完成。

四、伤亡人员死因分析及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。事故调查组调取的死亡证明明细信息及《居民死亡医学证明书》记载着直接导致乔正连死亡的疾病为脑出血，引发的疾病及死亡原因为高血压。开发区公安分局刑事技术鉴定部门对乔正连尸表进行了检验鉴定，尸表周身未见致命性损伤，尸表受伤较为严重部位为上鄂唇撕裂，符合磕伤表现，其余伤主要为挫伤，与目击者陈华锋所见其下楼梯摔伤的尸表特征相符，排除了现场可能存在的触电、机械伤害、物体打击等危害因素。

此次事故造成的直接经济损失约为101万元，主要用于死者善后处理。

五、事故发生的原因及事故性质

（一）事故发生原因

兴傲建设公司混凝土工乔正连患有高血压病史，身体健康状况欠佳，在作业过程中出现身体不适，下楼过程中因脑出血发生栽倒，受伤后抢救无效死亡。

（二）事故性质

兴傲建设公司混凝土工乔正连突发脑出血后抢救无效死亡，属于个人身体原因导致的意外死亡，经事故调查组综合分析认定该起事故不属于生产安全事故。

六、事故防范和整改措施建议

各参建单位要严格落实安全生产主体责任，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，始终把一线职工的生命安全放在首位，对职工特别是高龄职工的身体状况进行摸排，禁止有职业禁忌人员从事高风险岗位。要认真履行各自安全生产管理职责，举一反三，经常性开展安全警示教育活动，稳步提升职工的自我保护意识，对违规违章行为要及时予以纠正并督促整改到位。

黄岛区山东兴傲建设工程有限公司“11·28”一般亡人事故调查组

2022年12月7日