2022年2月8日11时许，位于黄岛街道青岛方宁钢管制造有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第342号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，开发区公安分局、黄岛街道办事处和区总工会等部门和单位参加的黄岛区青岛方宁钢管制造有限公司“2·8”一般机械伤害事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

    一、事故基本情况

（一）单位基本情况

青岛方宁钢管制造有限公司（以下简称方宁公司），成立于2021年08月17日，统一社会信用代码：91370211MA94NW720G，注册资本500万元，注册地：山东省青岛市黄岛区（原开发区江山南路666号3号楼910），法定代表人：赵宏萍，经营范围：金属加工机械制造等。

（二）现场勘查情况

事发钢管生产线呈东西向，方形钢管加工共分为7个工序，自东向西分为上料（将带钢用行车吊到上料架）、储料（带钢打入卧室活套中）、成型（带钢行走至成型机组形成圆管）、焊接（利用高频焊进行焊接）、定径（将圆管压成方管）、飞锯定尺（将方管切成需要的长度）、包装（将切割好的方管打包成捆）。2月8日8时30分许，生产线正常开机作业，至事发前运转均正常。

死者徐安志等2人主要工作任务为在包装区进行打包作业，死者生前位置位于生产线西端，方管末端顶着铁皮挤压死者膝盖下部。

事发飞锯机为沈阳盛通ST系列飞锯机，生产厂家为沈阳盛通自动化设备有限公司，生产日期为2020年3月8日，生产编号：20191214048，出厂检验合格，质保期一年。该设备由方宁公司从其他公司处获得并投入使用，非直接从沈阳盛通自动化设备有限公司采购。飞锯机使用说明书中提及对紧固件需定期检修，查看锯片、三角带磨损情况等，未对电磁阀提出定期检查要求（通常是随坏随换）。

事故调查组在勘查实验过程中，更换飞锯机的电磁阀（功能为控制飞锯机落锯）后，飞锯机能正常动作，反向推断出此电磁阀事发前出现不动作故障。经现场测量，从切割原点算起出现变形的钢管总长33.25米，钢管预设切断长度为7.68米，飞锯机跟随动作距离为4米，经计算得出故障持续时间约43.14秒（钢管制造成型速度约30米/分钟）。

（三）故障部件检验鉴定情况

事故调查组委托青岛科迈检测分析技术服务有限公司对出现不动作故障的电磁阀进行检测，该中心于2022年4月2日出具检验报告（编号：KM22030401X001N）,检测结果如下：1、经过通电检测，该电磁阀已失效，无法动作；2、经金相检测分析，排除电磁阀材质问题，不排除电磁铁线圈故障导致设备失效；3、经过电磁阀使用工况分析，分析失效原因可能是电磁阀长期使用，内部线圈老化引起的。

（四）单位安全管理情况

方宁公司于2021年10月份投产，事发时共有员工15人，实际负责人为王义，生产经理兼安全管理人员为范宝安。建立了安全生产责任制，明确了各岗位的安全职责，提供了安全生产责任清单，签订了各岗位安全生产目标责任书；建立了安全生产检查制度、安全生产投入保障制度、安全生产会议管理制度、安全教育培训制度、隐患排查治理制度、安全防护设备管理制度等；提供了《2022春节节后复工第一课安全生产培训资料》及签到表；制定了《生产线及通用工种安全操作规程》，编制了《青岛方宁钢管制造有限公司生产安全事故风险评估报告》，隐患排查记录形成台账，形成《青岛方宁钢管制造有限公司隐患排查记录表》，对排查出的隐患采取措施予以消除；制定了《青岛方宁钢管制造有限公司生产安全事故综合应急预案》和《青岛方宁钢管制造有限公司现场应急处置方案》，但未规定组织现场处置方案演练。

二、属地安全监管情况

青岛西海岸新区黄岛街道办事处已将该企业纳入安全生产监督检查计划，并于2021年10月28日对该企业开展安全监督检查，检查发现安全隐患7项，于2021年11月8日复查，隐患全部整改完毕。2022年度，黄岛街道办事处也将该企业纳入年度监督检查计划并按计划实施监督检查。

三、事故发生经过、救援、现场处置情况

（一）事故发生经过

2022年2月8日8时30分许，方宁公司按照2月7日下达的生产计划清单，首先生产规格为2.3mm*50mm*100mm的方管，10时40分许生产完毕，转成生产规格为3.2mm*50mm*100mm的方管（无需停机，只调整系统参数）。11时许，飞锯机突发故障，导致该设备未按预设工艺流程对方形钢管进行切割，方管持续输送过长并从输送线上甩出，方管末端顶着铁皮挤压死者膝盖下部，造成腿部出血。

事故发生后，在卸料台西北侧准备绑带的另一名包装工王兆勤立即通知人员将流水线紧急停止，与两名工友将方管抬开，生产经理范宝安也赶到现场，并安排工人拨打120，因情况紧急，范宝安与几名工人自行驱车将徐安志送至青岛市西海岸医院救治。

12时00分，青岛市西海岸医院急诊外科接诊，徐安志已出现神志不清、双侧瞳孔放大、对光反应差等现象，立即对徐安志采取救治措施，因创伤性休克抢救无效于当日14时51分死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

2月8日15时10分许，区应急管理局接到开发区公安分局信息通报后，立即会同黄岛街道办事处等部门和单位赶赴现场进行应急处置，做好现场保护工作，并责令该企业暂时停产停业，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。

由黄岛街道办事处负责督促企业做好死者善后和家属安抚工作，2月11日善后及赔偿工作完成。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约140万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

根据现场勘查情况，结合技术鉴定分析，认定事故直接原因为控制飞锯机落锯的电磁阀在运行过程中突发质量故障，导致飞锯未能落下并按预定程序切断方形钢管，但切割前的工序未停止，导致方形钢管持续输送，触碰到输送线末端挡板后挤压变形冲出输送线而击中徐安志。

（二）调查中发现的违法行为

未按照《青岛方宁钢管制造有限公司生产安全事故综合应急预案》和《青岛方宁钢管制造有限公司现场应急处置方案》，组织现场处置方案演练。

（三）事故性质

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起因飞锯机运行过程中电磁阀突发质量故障而导致的非生产安全责任事故。

六、事故处理建议

建议区应急管理局对方宁公司调查中发现的违法行为立案调查，依法予以处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）青岛方宁钢管制造有限公司要认真吸取事故教训，建立安全生产风险分级管控制度，定期进行安全生产风险排查；加强设备管理，完善设备设施管理制度、设备安全操作规程，并严格执行；合理设置操作工位，严禁操作时进入危险区域，坚决遏制同类事故发生。

（二）黄岛街道办事处要落实属地安全监管职责，将方宁公司列入重点监管企业名单，加大执法检查频次，督促企业落实好全员安全生产责任制，形成人人讲安全的良好安全氛围。要督促企业做好现场处置方案演练工作，提高企业员工应急处置能力，能及时将险情消除，避免人员伤亡事故的再次发生。

黄岛区青岛方宁钢管制造有限公司“2·8”一般机械伤害事故调查组

2022年7月28日