事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定要求，区应急管理局牵头成立了由青岛自贸片区管委、开发区公安分局和区总工会等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请青岛自贸片区纪工委派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.设备采购单位

青岛日日顺供应链发展有限公司（以下简称日日顺公司）。统一社会信用代码：91370211MA3QGLC23C，类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；法定代表人为孙凤森；注册资本70000.00万元整；住所为中国（山东）自由贸易试验区青岛片区太白山路172号中德生态园双创中心909室；成立时间为2019年08月30日；经营范围为一般项目：供应链管理服务；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；机械设备租赁；仓储设备租赁服务；非居住房地产租赁；土地使用权租赁等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2.设备供应单位

牛眼智能物流设备（苏州）有限公司（以下简称牛眼公司）。统一社会信用代码：91320594MA1WL3NT45；类型为有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人陈林华；注册资本为2750.00万元整；住所为苏州工业园区东富路32号二期7号楼4层4295室（该地址不得从事零售）；成立时间为2018年5月24日；经营范围为智能物流设备、仓储系统的研发与销售；计算机硬件、网络设备、通讯产品、电子产品的开发、设计与销售，并提供相关的技术咨询、技术服务、技术转让；计算机信息系统集成；供应链管理等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.设备安装单位

苏州海瑞斯自动化设备有限公司（以下简称海瑞斯公司）。统一社会信用代码为91320594313838445M;类型为有限责任公司(自然人独资)；法定代表人汪丽飞；注册资本为600.00万元整；住所为苏州工业园区创投工业坊48幢；成立时间2014年8月1日；经营范围为非标自动化输送设备、自动仓储设备、升降机设备、电气控制系统的设计、制造、安装、调试、维护及周边配套服务等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）项目基本情况

事发工程位于青岛市黄岛区王台路以南、团结支路以东，为日日顺智慧物流园建设项目3#智能物流库内，目前该建筑已完成土建施工，但未完成竣工验收和正式交付。事发时该物流库正在进行仓储用四向车认址片的安装工作。

（三）合同签订情况

1.日日顺公司与牛眼公司签订《固定资产采购合同》。合同内容为甲方（日日顺公司）向乙方（牛眼公司）购买机器设备等（包括事发仓储用四向车）固定资产，乙方依合同向甲方提供机器、设备等固定资产并提供安装等服务。合同范围：包括但不局限于系统的深化设计、材料设备供应、安装、调试、验收、移交、交付使用、操作培训和系统维护保养等工作。签约合同价：15399405.72元。该合同附件五为《安全责任承诺书》，规定了牛眼公司和日日顺公司需要遵守的安全责任要求。

2.牛眼公司与海瑞斯公司签订了《工程承包合同》，合同内容为由乙方（海瑞斯公司）承包甲方（牛眼公司）[N22011]项目（即四向车认址片）的现场机械安装工作。工作内容：计数片安装、认址片安装。签约合同价：17661.00元。

（四）安全生产工作管理情况

1.日日顺公司

日日顺公司法人为孙凤森，项目总监为孙振，负责事发项目的设备采购和安装工作。公司建立健全并落实了全员安全生产责任制，明确各级、各岗位职责，建立了中德智慧物流园区项目设备安装调试现场安全生产管理规定，对外来施工方施工过程进行约束监管。公司提供了与牛眼智能物流设备（苏州）有限公司签署安全责任承诺书、安全目标责任合同等；提供了对牛眼公司的安全交底确认书；公司提供了现场巡检记录，就现场安全帽、安全带使用存在问题要求牛眼公司进行整改。

2.牛眼公司

牛眼公司法人为陈林华，工程部负责人及事发项目负责人为李磊。公司制定了企业安全生产管理制度，建立了全员安全生产责任制，规定工程部负责人负责公司的安全生产管理工作，并对工程部的安全生产负主要责任......负责制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。公司制定了《货架内计数片和认址片安装作业指导书》，第五章5.1.2要求进场施工所有员工须具备相关资质证书（登高者需要登高证...）,并向海瑞斯公司人员进行了安全技术交底。牛眼公司与海瑞斯公司签订了《安全施工协议》，约定了双方的安全管理职责，约定甲方（牛眼公司）负责工地现场的安全施工时间调配、施工场地协调、施工过程监督与管理。但在实际施工过程中，牛眼公司未派驻人员进行现场管理，仅通过电话和微信方式对施工现场进行管理，未定期进行安全检查，未发现并制止海瑞斯公司使用无证人员从事高处作业的违规行为。

3.海瑞斯公司

海瑞斯公司主要负责人为王海雷，该公司制定了安全管理管理制度，制定了全员安全生产责任制，在施工过程中执行牛眼公司制定的《货架内计数片和认址片安装作业指导书》，牛眼公司与该公司签订的《安全施工协议》中约定，乙方（海瑞斯公司）工人进入施工现场必须佩戴安全帽，登高作业必须系有安全带，特殊工种持证上岗。但在实际施工过程中，海瑞斯公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款[1]的要求安排未取得相应资质的刘玉成、赵楠楠从事高处作业工作，未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[2]的要求安排专人对高处作业进行现场安全管理，未识别出进行认址片安装作业中，需进行横向移动高处作业，在更换单挂安全带挂点时存在人员坠落的风险。

（五）现场勘查情况

事故现场位于青岛自贸片区日日顺科技物流园建设项目3#智能物流库2楼。现场可见直立的钢制货架，事发位置货架最高点约7.5米，共有三层，最底下隔层约0.79米，其余每层约2.76米，货架南北方向为铺有钢格栅的主轨道，主轨道因需要连接维修平台端部无横梁，东西方向为无钢格栅的次轨道，次轨道端部设置了“斜十字拉杆”（如图二所示）。事发位置地面散落有安全帽、安全带等物品，木箱下方有大量血迹（如图三所示）。

经查，四向车认址片为货架用四向车地址确认模块，安装于货架轨道下方（如图一中①所示），安装时安装人员需沿货架轨道进行移动高处作业，因轨道间设置有钢格栅，作业人员需不断更换安全带挂点。

                                                     （图一）

                              （图二）                                （图三）

二、事故发生经过、现场处置和善后情况

（一）事故发生经过

2022年6月4日上午，海瑞斯公司负责人王海雷带领刘玉成、赵楠楠、杜虎峰、田江江四名临时雇佣安装人员来到日日顺科技物流园建设项目3#库从事四向车认址片安装作业，王海雷、杜虎峰一组在一楼西南侧货架处作业，刘玉成、赵楠楠一组在二楼东北侧货架作业，田江江自己一组检查认址片安装质量。下午16时许，刘玉成完成一排货架的安装工作，将系挂的安全带挂钩解下，准备移动至下一排继续工作时，不慎从高约6.3米的货架坠落至地面，其佩戴的安全帽摔至一旁，赵楠楠听到坠落声后立即爬下货架，解开刘玉成身上的安全带，并呼喊现场工友并拨打了120急救电话，120赶赴现场后立即进行抢救，后刘玉成经抢救无效死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

海瑞斯公司负责人王海雷在事故发生后拨打110报警电话，开发区公安接报后随即联动西海岸新区管委总值班室。接报后，青岛自贸片区管委、开发区公安分局、区应急管理局等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。

由青岛自贸片区管委协调企业做好死者善后和家属安抚工作，至6月7日死者善后及赔偿工作完成。

    1、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约145万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

三、事故发生的原因及事故性质

1、直接原因

刘玉成未取得特种作业资格从事高处作业，未正确佩戴安全帽，在高处作业移动过程中更换安全带挂点时，不慎失去平衡坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、海瑞斯公司

落实安全生产主体责任不到位。

（1）使用不具备资格的人员从事高处作业工作;

（2）未及时发现并制止刘玉成未正确佩戴安全帽的违规行为；

（3）未识别出进行移动高处作业过程中，更换单挂安全带挂点时存在人员坠落的风险。

2.牛眼公司

落实安全生产主体责任不到位，落实发包方对承包单位的现场安全管理职责不到位。对现场安全管理工作不到位，未向现场派驻管理人员，仅通过电话和微信方式对施工进行现场管理，未定期进行现场安全检查，未及时发现并制止海瑞斯公司使用无资质人员从事高处作业的违规行为。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

刘玉成，四向车认址片安装人员。无证从事高处作业工作，作业时未正确佩戴安全帽，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）追究刑事责任人员

王海雷，海瑞斯公司主要负责人及现场负责人。履行安全生产管理职责不到位，安排无资质人员从事高处作业，对本单位安全生产工作检查不到位，未及时制止刘玉成未正确佩戴安全帽的违规行为。对事故的发生负有主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关对其进行立案调查。

（三）行政处罚建议

1.海瑞斯公司

落实企业安全生产主体责任不到位，使用未取得资质人员从事高处作业，未识别出进行移动高处作业过程中，更换单挂安全带挂点时存在人员坠落的风险。对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其作出罚款人民币三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

2.王海雷

作为海瑞斯公司的主要负责人，安排无资格人员从事高处作业，对本单位安全生产工作检查不到位，未及时发现并阻止刘玉成作业时未正确佩戴安全帽的违规行为。对事故的发生负有主要领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其作出处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

3.牛眼公司

落实安全生产主体责任不到位，对承包方管理不到位，未定期进行现场安全检查，未及时发现并制止海瑞斯公司使用无证人员从事高处作业的违规行为，对事故的发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其作出罚款人民币三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

4.李磊

作为牛眼公司工程部负责人及事发项目负责人，对施工现场安全管理和安全检查工作不到位，仅通过电话和微信方式对施工进行现场管理，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对其作出处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款的行政处罚。

（四）其他处理建议

建议日日顺公司按照公司规定对项目总监孙振作出处理，并将处理结果自收到调查报告之日起30日内报区安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施

（一）海瑞斯公司

要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，严格执行人员管理制度，必需配备符合相应资格的人员从事高处作业等危险工作；要加强现场管理力度，对于应急管理部门及会同国务院有关部门规定的其他危险作业，安排专门人员进行现场管理，确保规程的遵守和安全措施的落实；项目负责人及安全管理人员要加大安全检查力度，加大隐患排查治理力度，及时发现并消除事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报，坚决防止类似事故再次发生。

（二）牛眼公司

要认真查摆管理漏洞，严格落实安全生产主体责任，必须加强对承包单位现场管理，加强对设备安装工程的统一协调、管理，并定期派专人进行现场安全检查，对发现的安全问题，应当及时督促整改，坚决杜绝以租代管、以包代管的情况发生；要加强对承包单位人员资质审核工作，杜绝不具备资质人员从事危险作业，防止此类事故再次发生。

黄岛区苏州海瑞斯自动化设备有限公司“6·4”一般高处坠落事故调查组

2022年12月23日