事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局局长马强同志担任组长，区应急管理局牵头，灵山湾影视文化产业区、黄岛公安分局、区文化和旅游局、区总工会和灵山卫街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与事故调查。

调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，该事故是青岛东方影都文化旅游管理有限公司落实安全生产主体责任不到位，作业人员违章带电作业而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

青岛东方影都文化旅游管理有限公司（以下简称东方影都公司），成立日期：2018年5月18日，企业类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码：91370211MA3N5DQD8E，注册资本：10000万元人民币，法定代表人：潘上锌，公司住所：山东省青岛市黄岛区滨海大道2000-2777号，经营范围：旅游信息咨询；企业管理信息咨询;票务代理服务，庆典礼仪服务，文艺创作与表演；电影放映；电影和影视节目制作；会议服务等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故发生单位安全管理情况

东方影都现有从业人员186人，兼为潘上锌配备1名专职安全管理人员朱汉卿，两人均取得相应的安全生产知识和管理能力培训合格证明，且在有效期内。公司下乐园经营部、工程设备部、市场营销部、安全品质部工程总监兼工程设备部部长为陈佐文，工程设备部下设工程组、物业组和设备组，工程组内设弱电班组和强电班组，强电班组主管为尹崇刚，参与事发维修作业的徐飞龙、王康康等人均系强电班组员工，均取得相应电工作业特种作业操作资格证。

东方影都公司制定了全员安全生产责任制及考核办法，明确了各部门、各岗位人员安全生产责任范围、考核标准及奖惩办法，每月组织考核并实施奖惩。制定并执行了安全生产会议制度，定期召开安全生产会议，分析总结安全生产管理情况，班组级每日召开班前会议，强调安全注意事项。制定并执行了年度安全生产教育培训计划，建立了教育培训档案，对徐飞龙等员工进行岗前三级安全教育培训并实施考核，班组按照培训计划分别在2022年5月17日、2023年5月21日、2023年7月25日进行了专门的用电安全培训，内容包括电气安全事件警示、电气安全基础知识、安全用电要求及典型隐患，但安全生产风险教育培训不到位，内容缺少电工作业过程中存在的危险、有害因素及采取的相应安全措施。制定了强电系统运行及维护保养标准等安全操作规程，规程中重点强调“吊顶内作业，应先断电、再检测、再作业”，并对徐飞龙等电工作业人员进行了培训和告知，但在事发作业中徐飞龙等人均未采取上述措施，违章进行了带电作业。

公司总经理、各部门负责人、各班组定期对现场进行检查并制作检查记录表，安全品质部定期进行安全检查并下达整改通知单，发现问题及时督促整改，但此次事故暴露出现场安全检查不到位，未及时发现并制止作业人员违规带电作业的不安全行为，未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用绝缘手套等劳动防护用品。公司制定了综合应急预案，机械伤害、溺水等专项应急预案和叉车事件、触电、起重伤害等现场处置方案，制定了2023年应急演练计划，并按照计划实施了演练。

（三）事故发生经过

经调取东方影都公司“日常报修微信群”聊天信息，结合人员调查询问情况，还原事发经过如下：

2023年8月22日8时50分许，工程设备部强电班组主管尹崇刚组织召开晨会，安排王康康、赵郁星、丁磊三人到银贝大剧院维修更换损坏的顶棚照明筒灯；徐飞龙负责先在商场抄电表、拆除废弃电线，工作完成后与王康康等三人汇合继续进行筒灯更换维修作业。

9时许，王康康、赵郁星、丁磊三人携带电工包、手电筒等工具到达银贝大剧院开始工作，三人商议由赵郁星在一楼大厅递筒灯，王康康和丁磊在顶棚内更换筒灯、接线，作业过程中未采取断电，王康康、丁磊在带电作业状态下佩戴绝缘手套完成上午更换了三个筒灯，带电作业的。

14时许，王康康等三人和完成上午工作的徐飞龙一同到达银贝大剧院开始工作（无人告知徐飞龙参与作业是带电作业），随机由丁磊在一楼大厅递筒灯，王康康、赵郁星、徐飞龙在顶棚内作业。作业时仍未采取断电作业，其中王康康、赵郁星佩戴绝缘手套，徐飞龙未佩戴绝缘手套。

15时许，王康康和徐飞龙站在钢结构龙骨架内更换维修第三个筒灯，王康康将该灯摁下去并使用绳子将筒灯传递到在一楼大厅的丁磊，在等待新筒灯上来的过程中，徐飞龙使用剥线钳整理电源线头。15时10分左右，王康康转身看到徐飞龙背对着他弯着腰，左手握着线头，浑身抽搐，感觉徐飞龙触电了，立即将线头从徐飞龙左手中夺了出来，徐飞龙随即倒下。

（四）事故现场情况

事发位置位于东方影都公司银贝大剧院顶棚钢结构龙骨架内，顶棚内密布轻钢龙骨支架，无固定照明设施、光线不足，龙骨支架下方顶棚为玻璃钢材质，体感闷热。现场：已拆除灯具的照明灯预留口（图一），旁可见裸露的电源线铜芯（图二），另一侧在轻钢支架上有一处放电痕迹（图三）。

（图一）                              （图二）                                              （图三）

（五）尸体检验情况

青岛市公安局黄岛分局刑侦大队刑事科学技术室出具《法医学尸体检验鉴定书》（青公黄刑鉴尸字〔2023〕第16号）显示:死者徐飞龙,右手拇指指腹有1.2cm×0.4cm电击斑，右手食指远指节背侧有1cm×0.4cm电击斑；鉴定意见：死者徐飞龙符合被电击死亡。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约200万元，主要用于善后处理及事故赔偿工作。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

15时15分许，事故发生后现场作业人员王康康向强电班组主管尹崇刚汇报现场情况。尹崇刚接报后立即向工程组经理赵世敏汇报。相关人员接报后立即赶往现场组织应急救援工作。

15时37分许，赶往事发现场途中的赵世敏向工程设备部经理陈佐文汇报，陈佐文接报后立即赶赴现场。

15时50分许，陈佐文赶到事发大剧院门口，见徐飞龙已被转运到120救护车。陈佐文将事故信息报告公司总经理潘上锌，同时向公司总部报备，潘上锌接报后立即到现场查看情况并到医院查询救治情况。

17时05分许，西海岸新区管委总值班室接到120首报后，按程序于17时06分至17时09分将信息至灵山湾影视文化产业区、黄岛公安分局、区应急管理局、区文化和旅游局和灵山卫街道办事处等政府部门和单位，各部门、单位相关负责人和工作人员立即赶赴现场进行处置，涉事企业不存在瞒报、漏报、迟报等情形。

（二）事故现场应急处置情况

事发后，现场作业人员王康康立即喊站在顶棚马道上的赵郁星，赵郁星发现后立即电话通知丁磊断电。期间，王康康一手拿着线头，一手拨打120。众人与赶到现场的赵世敏、尹崇刚等人将徐飞龙从顶棚内抬至一楼大厅，等候120急救车。

接报后，政府各部门和单位按职责进行应急处置，做好现场保护、勘查和证据收集工作。

（三）医疗救治和善后情况

120到达后，将徐飞龙送至青岛西海岸新区区立医院进行救治，后经抢救无效于当日19时20分许死亡。

涉事企业能够第一时间组织救援，将伤者及时送往医院抢救，对死者的善后工作妥善处置，未造成不良社会影响。事故现场无次生事故灾害或险情。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，青岛西海岸新区各政府部门及涉事企业均组织开展现场救援和善后处置工作，现场救援处置措施得当，履行了应急处置职责。

三、事故原因分析

徐飞龙安全意识缺失，违章带电作业且在未佩戴使用劳动防护用品（绝缘手套）的情况下，使用剥线钳整理带电导线时，左手不慎触及裸露的带电导线，经右手与轻钢龙骨支架形成导电回路，触电后抢救无效死亡。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.东方影都公司安全生产风险教育培训不到位。未对电工作业过程中存在的危险、有害因素及采取的安全措施进行教育培训。

2.东方影都公司现场安全检查不到位。未及时发现并制止作业人员违规带电作业的不安全行为，未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用绝缘手套等劳动防护用品。

3.履行岗位安全生产职责不到位。尹崇刚对事发当日安排的工作未按照职责监督检查安全工作的落实情况；陈佐文对职责范围内存在的违章违规行为失察，未依法履行岗位安全生产职责。

（二）政府监管部门履职情况

区文化和旅游局。年初制定了《2023年安全生产监督检查计划》，按照计划于2023年4月10日聘请第三方安全生产专家，对星光岛大剧院开展了安全检查，发现安全生产管理制度未及时进行修订、应急预案未及时进行修订、未提供应急预案评审记录和未提供风险分级管控清单评审记录等4条安全隐患，并下达《隐患整改通知书》，2023年4月24日对整改情况进行复查，上述问题均已完成整改，并下达《整改复查意见书》，完成闭环管理。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

徐飞龙，男，群众，山东黄岛区人，东方影都公司电工。安全意识缺失，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，未遵守单位安全管理规定及操作规程，违章带电作业且在未采取防护措施的情况下，整理带电导线时，左手不慎触及裸露的带电导线，经右手与轻钢龙骨支架形成导电回路，触电后，经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.东方影都公司。落实企业安全生产主体责任不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其作出罚款人民币三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

2.陈佐文。男，群众，2021年10月起担任东方影都公司工程总监兼工程设备部部长，未依法履行岗位安全生产职责，对职责范围内存在的违章违规行为失察。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行行政处罚。

（三）其他处理建议

建议东方影都公司对强电班组主管尹崇刚等人按照公司规定进行内部处理，处理结果于收到事故调查报告10日内报区安委办备案。

六、事故防范和整改措施建议

（一）东方影都公司。要深刻反思和吸取事故教训，对照事故暴露出的各项问题认真组织整改。一是严格按照安全生产教育培训制度组织教育培训，尤其是班组级对各岗位作业过程中存在的危险、有害因素及采取的安全措施进行教育培训，使员工对现场的危险因素具备辨识能力，增强员工安全意识，杜绝违章作业。二是制定并完善安全生产各项管理制度，并在日常管理中严格执行。加强日常监管，督导从业人员严格执行相关安全技术操作规程，完善作业方案并优化防范措施，明确临时负责人员进行现场安全检查和监督，统一指挥并落实好现场安全检查和监督职责；三是加大作业现场安全风险管控和事故隐患排查治理力度，对识别出的风险要严格落实管控措施，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；四是举一反三地推进安全生产排查整改工作，按照“四不放过”的要求，认真查找与安全生产相关的规章制度建设、督查落实、现场管理等方面存在的问题，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《山东省安全生产条例》等法律法规进行排查整改，从根本上消除此类安全隐患，有效防止类似事故的发生。

（二）区文化和旅游局。要牢固树立安全红线意识，认真履行行业管理职责，严格执行国家、省、市、区关于安全生产工作的部署要求，督促企业落实安全生产主体责任。认真将触电事故分解明确到自己的监管责任内，加强执法，狠抓事故预防基础工作，同时要精心组织，周密部署，制定可行有效的检查执法方案，查缺补漏，对检查中发现的违法行为加大处罚力度，真正做到“铁面、铁规、铁腕、铁心”，层层压实责任，将压力传导至企业，促使企业牢牢守住安全生产这道防线。

青岛市黄岛区人民政府事故调查组

2023年12月29日