事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，黄岛公安分局、区总工会和王台街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与事故调查。

调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，认真开展了事故调查工作。通过实地调查、现场勘验、查阅资料、分析研判、人员询问和专家论证分析等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质。

经调查认定，该事故是一起不排除蒋德财酒后触碰或其他环境因素导致挡板失去稳定平衡状态而发生的一般生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位及有关人员基本情况

1.死者扶助人所在单位。青岛平之德商贸有限公司（以下简称“平之德公司”），成立日期：2021年06月17日，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，统一社会信用代码：91370211MA94AT6P3E，注册资本：50万元人民币，法定代表人：刘光辉 ，公司住所：山东省青岛市黄岛区圣元路616号14栋4单元401户，经营范围：一般项目：五金产品批发；电线、电缆经营；普通机械设备安装服务；非金属矿及制品销售；金属材料销售；金属结构销售；橡胶制品销售；机械设备租赁；机械设备销售等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2.涉事车间所属单位。青岛盛世平源建材科技有限公司（以下简称“盛世平源公司”），成立日期：2012年04月26日，企业类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：

913702115952528981，注册资本：3008万元人民币，法定代表人：邵明冬 ，公司住所：山东省青岛市黄岛区王台街道办事处石灰窑北村村北、204国道东，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑材料销售；水泥制品销售；建筑装饰材料销售；水泥制品制造。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

盛世平源公司因未取得环评手续，混凝土搅拌站未组装完成，一直未进行生产经营活动。至事发时，公司仅有邵明冬和负责原材料检测、配合比设计等工作的王鹏辉。

3.蒋德财相关情况。蒋德财，男，青岛市黄岛区人，未婚，低保户，无监护人，1975年1月19日出生，肢体残疾四级，致残原因为骨关节病，2009年6月22日办理了《残疾人证》，证号：37022319750119XXXX。生前出过车祸，手术治疗后留有后遗症，且有酗酒醉酒等不良习惯。

蒋德财缺乏谋生能力，经朋友介绍，平之德公司刘光辉于2023年8月起对蒋德财进行帮扶，提供日常生活保障及居住地。蒋德财于2023年8月起24小时在场地内生活，饮食居住在车间西门处集装箱房内，兼顾防偷防盗。

（二）有关设施转让及设备、部件情况

2023年4月20日，平之德公司与盛世平源公司签订《混凝土搅拌站转让协议》，约定平之德公司将设备出售给盛世平源公司，并由盛世平源公司提供场地供平之德公司暂存拆分零部件。

2023年4月下旬，平之德公司安排搬家公司将拆分的设备（包括骨料仓挡板）放置于盛世平源公司车间内，因盛世平源公司未取得环评手续，设备无法安装，骨料仓挡板一直置于原地，未动。

（三）安全管理情况

1.平之德公司现有正式员工仅1人，为实际负责人刘光辉，其主要负责日常生产经营、人员管理调配、业务承揽、安全管理等工作。

公司制定了安全生产规章制度和操作规程，建立了安全生产责任制，对蒋德财进行了必要的安全生产教育和培训，告知厂内用电安全等。

2.盛世平源公司尚未投产，仅有正式员工2人，实际负责人为邵明冬，负责公司日常生产经营、安全管理等工作。盛世平源公司与平之德公司签订《安全生产协议书》，约定了双方的安全 管理职责，在设备安装期间也组织开展了安全检查。

（四）事故发生经过

十一期间，盛世平源公司与平之德公司员工均放假，现场无人施工作业，仅留有蒋德财一人。2023年10月5日晚，盛世平源公司负责人邵明冬在家多次拨打蒋德财打电话，蒋德财一直未接听。

10月6日7时许，邵明冬再次拨打蒋德财电话，仍无人接听，安排员工王鹏辉前去公司查看。8时30分许，王鹏辉从家中赶到公司，先后到集装箱房、狗舍等处寻找未果。10时许，王鹏辉进入车间内西门和南门交汇处，在骨料仓旁发现有人被压在骨料仓挡板下，靠前查看确认是蒋德财。

（五）事故现场情况

事发位置位于黄岛区王台街道办事处石灰窑北村204国道东一钢结构车间骨料仓西侧，现场周边未见监控设备。车间内使用混凝土铺设地面，对死者产生直接伤害的3块骨料仓挡板因救援需要已挪动至南端（见图一），其中两块挡板长3.36米、高2.18米，另一块略小，单块挡板重约100公斤。车间西门处放置一集装箱房，为蒋德财临时住所，箱内有大量酒瓶（图二）。

                                                 （图一）

                                                 （图二）

（六）尸体检验情况

青岛市公安局黄岛分局刑侦大队刑事科学技术室出具《法医学尸体检验鉴定书》（青公黄刑鉴尸字〔2023〕第17号）表明死者蒋德财符合胸腹腔脏器损伤死亡。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约105万元，主要用于善后处理及事故赔偿工作。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

10时许，王鹏辉发现蒋德财被压于骨料仓挡板下，立即拨打110报警和120急救电话，后将事情立即报告给邵明冬。

邵明冬接报后，立即从家中赶往现场组织应急救援工作，途中电话通知了刘光辉。

西海岸新区管委总值班室接到报告后，按程序将信息至王台街道办事处、黄岛公安分局、区应急管理局等政府部门和单位，各部门、单位相关负责人和工作人员立即赶赴现场进行处置，平之德公司及盛世平源公司主要负责人现场向区应急管理部门报告了事故情况，涉事企业不存在瞒报、漏报、迟报等情形。

（二）事故现场应急处置情况

邵明冬等人赶到事发现场后，在120急救人员的指导下，组织人员使用吊车将骨料仓挡板挪离蒋德财的身体。

接报后，政府各部门和单位按职责进行应急处置，做好现场保护、勘查和证据收集工作。

（三）医疗救治和善后情况

120到达后，急救人员立即对蒋德财进行救治，后经抢救无效于当日死亡。

涉事企业能够第一时间组织救援，将伤者及时进行抢救，对死者的善后工作妥善处置，未造成不良社会影响。事故现场无次生事故灾害或险情。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，青岛西海岸新区各政府部门及涉事企业均组织开展现场救援和善后处置工作，现场救援处置措施得当，履行了应急处置职责。

3. 事故原因分析

调查组从山东省应急管理专家库中聘请徐沛新、杨金志、于永强三名专家对事故进行了技术论证分析。通过现场勘查和模拟事故发生前的挡板存放状态，还原事故发生前存放的挡板角度接近90°，存放时挡板两端只有南端靠在骨料仓挡板上，并且与地面接触的挡板底部有三处凸点，均匀分布在两端和中间减小了接触面积和摩擦阻力，这种状态下受到较小的外力就可能打破稳定平衡状态造成挡板倾倒。结合上述情况，作出以下分析：

（一）事发前后期间，企业处于停工状态，无人在事发车间作业，可排除因生产作业活动造成存放在西侧的挡板倾倒的可能性。

（二）排除骨料仓设备自身载荷偏移造成存放在西侧的挡板倾倒的可能性。

（三）排除骨料仓挡板松动造成存放在西侧的挡板倾倒的可能性。

（四）排除骨料仓设备摆放位置地面塌陷等造成存放在西侧的挡板倾倒的可能性。

（五）不排除人员非因生产作业活动触碰挡板，造成存放在西侧的挡板倾倒的可能性。

（六）不排除人员非因生产作业活动撬动、触碰挡板底部，造成存放在西侧的挡板倾倒的可能性。

（七）不排除受到其他外力，造成存放在西侧的挡板倾倒的可能性。

综上，分析事故发生原因为排除蒋德财从事生产作业活动导致挡板倾倒的可能，也排除其他人员进行生产作业活动导致挡板倾倒的可能，不排除蒋德财酒后触碰或其他环境因素，打破挡板稳定平衡状态造成挡板倾倒的可能。

四、事故处理建议

（一）平之德公司。对蒋德财进行了必要的安全生产教育和培训，履行了安全管理职责，且事发现场并无生产作业活动，建议对其免予行政处罚。

（二）盛世平源公司。已与平之德公司签订安全管理协议，且在设备安装期间组织开展了安全检查，建议对其免于行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）平之德公司要认真落实好全员安全生产责任制，重新对现场人员进行安全教育和培训，告知非施工作业期间人员禁入区域。全面梳理排查厂内待安装设备放置状态，要采取平置等稳妥措施及时消除安全隐患。

（二）盛世平源公司要严格履行安全管理协议，在日后的设备安装阶段加强安全检查，对现场存在高处作业、吊装等危险作业要加强管控，避免事故的再次发生。

青岛市黄岛区人民政府事故调查组

2024年5月14日