2023年11月29日14时30分许，位于黄岛区潍柴（青岛）智慧重工智造中心（二期）建设项目发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约162万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定，区应急管理局牵头成立了由青岛经济技术开发区管委、开发区公安分局、区市场监管局、总工会等部门和单位组成的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请青岛经济技术开发区纪工委派员参与讨论研究。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，该起事故是一起因人员严重违章作业、现场交叉作业管理不规范而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

事发区域为潍柴（青岛）智慧重工智造中心（二期）建设项目，位于黄岛区胶黄铁路以北、千山北路以西、步云山路以东，按照合作协议约定，青岛开发区投资建设集团有限公司完成潍柴（青岛）智慧重工智造中心项目厂房及公用配套设施建设施工，并交付潍柴（青岛）智慧重工有限公司使用。自交付之日起，由潍柴（青岛）智慧重工有限公司使用至合作协议预定的使用期满。

潍柴（青岛）智慧重工智造中心项目厂房及公用配套设施建设施工项目由青岛开投维创开发建设有限公司（系青岛开发区投资建设集团有限公司全资子公司）负责，项目取得了《建筑工程施工许可证》，编号：370211202401300101，施工单位为中国建筑第四工程局有限公司，监理单位为青岛市工程建设监理有限责任公司，机电安装专业分包单位为青岛信合市政工程有限公司。

上下车架自动喷漆线线体设备采购安装项目，采购方为潍柴（青岛）智慧重工有限公司，供应方为天津七所高科技有限公司，线体安装工程施工方为洛阳捷运工业设备安装有限公司。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1.项目厂房及公用配套设施建设施工项目

（1）建设单位。青岛开投维创开发建设有限公司（以下简称“开投公司”），系青岛开发区投资建设集团有限公司全资子公司，类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码为91370211MAC0NGC20E，法定代表人为王文景，注册资本为贰亿元整，成立日期为2022年10月11日，注册地址为山东省青岛市黄岛区大公岛路3号3-3057，经营范围为房地产开发经营等。

（2）施工总承包单位。中国建筑第四工程局有限公司（以下简称“中建四局”），类型为有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码为91440000214401707F，法定代表人为易文权，注册资本为捌拾亿元（人民币），成立日期为1991年6月14日，住所为广州市天河区科韵路16号自编B栋5楼，经营范围为房屋建筑业等。

该公司取得建筑业企业资质证书和安全生产许可证，均在有效期内。

（3）监理单位。青岛市工程建设监理有限责任公司(以下简称“工程监理公司”），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为913702021636040443，法定代表人为范鹏程，注册资本为贰仟零捌万元整，成立日期为1993年2月22日，住所为山东省青岛市市南区台湾路4号6号楼，经营范围为建设工程监理等。

该公司取得建筑业企业资质证书，在有效期内。

（4）专业分包单位。青岛信合市政工程有限公司（以下简称“信合市政”），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为91370211MA3FADQM1M，法定代表人为甄现波，注册资本为伍仟万元整，成立日期为2017年7月27日，住所为山东省青岛市黄岛区峨眉山路396号内16栋502，经营范围为各种工程建设活动等。

该公司取得建筑业企业资质证书和安全生产许可证，均在有效期内。

2.上下车架自动喷漆线线体设备采购安装项目

（1）设备采购方

潍柴（青岛）智慧重工有限公司（以下简称“潍柴重工”），类型为有限责任公司(外商投资企业与内资合资)，统一社会信用代码为91370211MAC1WA8M27，法定代表人为冯刚，注册资本为60000万元，成立日期为2022年11月10日，住所为山东省青岛市黄岛区大公岛路3号3-3052室，经营范围为专用设备制造等。

（2）设备供应方

天津七所高科技有限公司（以下简称“天津七所”），类型为有限责任公司，统一社会信用代码为9112011372572433XH，法定代表人为张益民，注册资本为7373万元，成立日期为2001年1月15日，住所为北辰区北辰科技园区内高新大道64号，经营范围为涂装设备、焊接设备、自动化设备的技术开发、设计、制造、销售、装配及售后服务等。

（3）设备安装施工方

洛阳捷运工业设备安装有限公司（以下简称“洛阳捷运公司”），类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码为91410325MA9GU9NL4D，法定代表人为李振杰，注册资本为壹拾伍万圆整，成立日期为2021年5月17日，住所为河南省洛阳市嵩县陆浑镇安岭村六组，经营范围为普通机械设备安装服务等。

3.事发桥式起重机（俗称“行吊”）设备采购及安装单位情况

（1）青岛华欧新材料科技有限公司（以下简称“华欧新材料”），类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码为91370211MA3T6Q328D，法定代表人为刘超，注册资本为2000万元，成立日期为2020年6月2日，住所为中国（山东）自由贸易试验区青岛片区淮河东路7号华欧工业园砼业办公101室，经营范围为特种设备销售、特种设备出租等。

（2）河南省矿山起重机有限公司（以下简称“河南矿山”），类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码为914107287425452612，法定代表人为崔培军，注册资本为117700万元，成立日期为2002年9月30日，住所为长垣市长恼工业区矿山路与纬三路交汇处，经营范围为特种设备制造；特种设备设计；特种设备安装改造修理等。

河南矿山与华欧新材料自愿组成联合体，共同参加中建四局潍柴（青岛）智造重工智造中心项目起重机械（行吊）设备采购投标，华欧公司为牵头人，河南矿山负责合同内约定的设备、材料、生产加工、运输、吊装、安装、报检报验等交钥匙工程。

4.合同签订情况

（1）土建施工方面

2023年1月，开投公司与中建四局等联合体签订《建设项目工程总承包合同》，约定工程内容及规模为潍柴(青岛)智慧重工智造中心项目新建联合厂房、试验车间、精饰车间、发运车间、餐厅、公用站房、门卫等及相关配套设施，新建总建筑面积205087.6m²。

2023年6月，中建四局与信合市政签订《一标段机电安装工程专业分包合同》，约定信合市政承接在中建四局施工范围内的一标段机电安装工程工作。

2022年12月，开投公司与工程监理公司签订《建设工程监理合同》，约定监理范围包括但不限于：所监理合同范围内施工承包人实施的全部工作及委托人增加的工程内容所需的监理服务，潍柴重工上下车架自动喷漆线安装业务不在其监理范围内。

（2）设备采购安装方面

2023年7月，潍柴重工与天津七所签订《设备采购合同》，供货范围为天津七所提供上下车架自动喷漆线线体及其技术材料、工具、备品备件及维修试验设备等，合同总价格包括设备的采购、运输、装卸、就位、安装等全部费用。

2023年11月，天津七所与洛阳捷运公司签订《 青岛潍柴上下车架自动喷漆线GKT20230503安装工程合同》，由洛阳捷运公司承揽天津七所项目的安装工程事宜。

（3）行吊起重机设备采购方面

2023年10月，中建四局与华欧新材料签订《行车起重机设备采购合同》，约定采购通用行吊（规格：KSQ10T-30.8m H-12m A5）2台等。

2023年5月，华欧新材料与河南矿山签订《行吊设备采购合同》，约定河南矿山必须在本合同约定的时间内将货送到潍柴（青岛）智慧重工智造中心项目施工工地。

（三）安全管理情况

1.上下车架自动喷漆线线体安装相关单位安全管理情况

（1）潍柴重工

为确保设备联调工作有序开展，公司成立潍柴（青岛）智慧重工项目建设专项工作组，组长为王宾。工作组下设3个小组，分别为管理人员入厂工作组、设备入厂工作组、资源支持工作组。现阶段项目进入设备安装阶段，主要由设备入厂工作组进行现场管理，组长由叶鹏担任，组员由马明建、孔祥琦等人担任。

公司制定了潍柴（青岛）智慧重工搬迁及产线施工过程安全保障方案，明确了组长、各组员的安全保障职责，主要负责辨识施工过程中的安全风险，制定安全管控措施要求，监督施工现场安全管理水平。制定了《潍柴（青岛）智慧重工有限公司》入厂施工安全管理要求、潍柴（青岛）智慧重工现场施工安全交底等规章制度，并按要求于11月27日对天津七所现场施工队伍进行了安全交底。公司开展日常安全监督检查，检查中发现现场登高作业人员未系挂安全带等问题，督促整改并纳入考核处理。

（2）天津七所

公司项目部部长李月林负责潍柴（青岛）智慧重工智造中心项目全部事务，现场配备管理人员2名，分别是现场经理刘明亮和安全员徐晓欣，徐晓欣自11月26日起请假暂离项目后，由李正华接替。现场经理刘明亮签订了《天津七所高科技有限公司现场经理安全生产责任书》，明确其为本项目施工和调试现场安全生产的第一责任人，全面负责安全生产工作。

天津七所编制了项目安全工作方案，明确了现场经理、安全员的安全生产管理职责，识别了项目现场施工存在的危险源辨识及风险评价。制定了项目现场施工安全工作要求，要求业务相关部门应与外包单位、施工单位签订安全生产管理协议；在相关方进入现场前，项目经理应落实现场安全交底，签署《工程项目现场相关方安全告知书》和《安全技术交底记录表》；施工前现场作业人员必须经过现场经理或安全员进行安全教育培训后，在安全签到表上签名、备案后方可上岗作业；项目经理或现场安全员每天应对现场进行巡视，发现作业人员的不安全行为应立即纠正，发现安全隐患应立即整改。天津七所对洛阳捷运公司从营业执照、资质、安全生产绩效证明、特种（设备）作业人员是否持有有效的操作证等8个方面进行审查，审核结论为符合要求，双方签订了《外包工程职业健康安全环保协议》，协议中约定洛阳捷运公司必须确定安全负责人，负责在甲方的业主方现场作业的安全生产；须进行起重吊装等危险性较大的作业时，须按天津七所规定报质量安全部批准后方可进行作业；从事起重、吊装搬运作业时，作业单位要设有安全监护人和明显的安全标志。

天津七所未执行落实项目安全工作方案，未对洛阳捷运公司员工李会朋等人进行必要的安全生产教育培训；未落实发包单位安全生产统一、协调管理职责，现场安全巡视不到位，对吊装等危险作业未正确履行作业票审批和现场安全管理职责。

（3）洛阳捷运公司

公司总经理李振杰，全面负责公司业务，派驻潍柴重工项目15人，现场负责人兼安全管理人员为朱珂珂，李会朋系项目拼装组人员。

洛阳捷运公司未按要求制定全员安全生产责任制，在明知员工李会朋使用行吊吊运钢管的情形下，未对其进行行吊操作的安全教育培训，致使其不具备必要的安全操作技能；未按规定履行危险作业审批手续，未安排专门人员进行现场安全管理，在与其他作业活动发生干涉，存在交叉作业、盲区等情况的，未采取有效措施，确保作业安全。

2.厂房及公用配套设施建设施工项目相关单位安全管理情况

（1）开投公司

项目负责人为郭少华，负责项目管理工作，公司定期组织施工、监理单位对项目开展安全检查，并能通过监理例会形式部署安全生产工作。

（2）中建四局

公司于2023年2月成立潍柴（青岛）智慧重工智造中心（工程总承包）项目部，配备管理人员13人，项目经理为王文学，生产经理唐海培，安全总监王庆海，另配备4名专职安全管理人员。项目部设置了施工现场安全管理机构，成立了安全生产监督管理部，制定了项目安全生产制度汇编，包括安全生产检查制度、安全生产责任签订及考核制度、安全技术交底制定等，层层签订安全生产责任书并予以考核，项目部于2023年10月11日对陆京亮进行了三级安全教育培训。

事发现场倾倒设备为剪刀式升降工作平台（俗称“高空作业车”），系信合市政公司租赁所得，于2023年11月17日检验合格，于2023年11月20日进场，中建四局按规定对设备进行验收，并报请工程监理公司审查同意使用。事发时工作平台内正进行作业的陆京亮、王浩均取得高空作业车操作证，有效期至2023年12月，中建四局于10月17日对陆京亮进行了高空作业车安全技术交底，交底内容包括“使用高空作业车必须配置经过专门培训，考试合格，持证上岗的专业操作人员，严禁作业人员在任何情况下从高空作业车的臂杆上下攀爬等”。

项目部日常分为危大工程组、高处作业安全防护组、文明施工消防组、机电组开展安全检查，将检查中发现安全隐患分为一般隐患、重大隐患，下发隐患整改通知单，明确整改责任人、整改时限，并按要求进行复查。检查中发现过登高车支腿未垫枕木、作业人员未配备五点式安全带等问题，均督促整改完毕。

（3）信合市政公司

公司派驻潍柴（青岛）智慧重工智造中心项目（二期）管理人员5人，项目经理为王志磊，安全员杨明钱，均持有相应安全生产考核合格证书。公司建立了安全生产责任制，明确从经理、项目经理、作业人员等安全生产职责，制定了安全生产规章制度和安全生产操作规程。

公司对陆京亮、王浩等人进行了安全生产教育培训，培训内容涵盖高空作业安全。对事发剪刀式升降工作平台进行了日常安全检查，未发现异常。

（4）工程监理公司

公司于2023年1月成立潍柴（青岛）智慧重工智造中心项目（监理）项目部，配备监理人员10人，总监理工程师为纪元军、总监代表为王召文，专业监理工程师6人，均取得相应监理资格。

项目部编制了监理规划，制定了安全生产监理实施细则，并按程序报请审核通过。对中建四局报审的机电工程施工方案、分包单位资格、剪刀式升降工作平台等资料进行了审查、审核。自2023年1月起，项目部定期召开监理例会，形成会议纪要，11月24日的例会中要求各单位加强班前高空作业教育，佩戴好安全带、安全帽，加强施工间巡视。总监理工程师及监理人员能够开展日常安全检查，检查中发现过高空焊接焊渣掉落、高空作业升降机使用人员资格等问题，对督促整改完毕并予以复查通过。

3.政府部门安全管理情况

青岛经济技术开发区规划建设部负责潍柴（青岛）智慧重工智造中心项目的安全监督检查工作，累计对该项目进行包括春秋季安全拉网检查、专项检查、日常监督、重点项目驻点服务、重大活动保障等形式的安全监督检查服务20次，下发《建筑市场违法违规行为整改通知单》14份，累计完成领导交办重大活动督办事项42项，督促整改安全隐患 156项，对现场查出的临时用电管理不规范、钢筋加工区用电设备未做外壳重复接地，起重机械专用电箱未固定、大臂根部小车滑轮防脱销用螺栓代替，脚手架搭设安全平网破损较多、操作层未满铺脚手板、楼临边防护缺失，二次结构人员移动临边防护未及时恢复、钢结构高处作业人员个别系安全带不规范，安全技术交底和三级安全教育未分级、内容无针对性，分包管理存在漏洞等安全隐患均进行了督促闭环整改。

（四）事故发生经过

2023年11月29日7时，洛阳捷运公司现场负责人朱珂珂召开早班会并安排工作分工，李会朋、石晓波等人系拼骨架组员工，主要负责转运物料并拼接。李会朋考虑现场工作需要使用行吊，经与朱珂珂沟通并得到同意后，李会朋自上午起陆续续使用行吊吊运物料，过程为操作无线遥控器移动行吊至物料上方，用吊带捆绑物料后挂上吊钩，转运物料至作业位置。11时30分上午工作结束。

11月29日12时30分许，李会朋等人按照上午的工作模式继续施工作业。14时30分许，因作业位置缺少钢管物料，李会朋在行吊下方物料堆上找到行吊无线遥控器，第二次操作行吊自南向北移动约2米，就听到有人大喊，此时高空作业车撞击到行吊且已发生倾斜，最终高空作业车倾倒，吊篮内2名作业人员摔落至地。李会朋赶紧将手中遥控器放至钢管处，走到事发位置，看到1人大腿处出血，另1人意识不清，后因害怕离开现场。现场其他人员见状拨打了120，120到达后将两名伤者送至青岛大学附属医院黄岛院区救治。

（五）事故现场情况

事发现场可见10t行吊一台，局部发生形变。东北侧紧邻为事故中发生倾覆的高空作业车，损坏严重。

行吊由河南省矿山起重机有限公司生产，制造日期为2023年7月26日，编号2306200849，额定起重量10t，跨度30.8m，起升高度12m，起升速度0.8-8m/min。2023年9月5日，青岛市特种设备检验研究院出具《桥式起重机安装改造重大修理监督检验报告》，检验结论为合格。

高空作业车系临工重机股份有限公司生产，型号：S1413E，2023年11月27日，上海宏信设备工程有限公司出具《高空作业车检验报告》，结果为验收通过。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约162万元，主要用于善后处理及事故赔偿。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

西海岸新区管委总值班室接到报告后，按程序将信息至王台街道办事处、黄岛公安分局、区应急管理局等政府部门和单位，各部门、单位相关负责人和工作人员立即赶赴现场进行处置。中建四局项目经理等人现场向青岛开发区管委和区应急管理部门报告了事故情况，涉事企业不存在瞒报、漏报、迟报等情形。

（二）事故现场应急处置情况

接报后，政府各部门和单位按职责进行应急处置，做好现场保护、勘查和证据收集工作，现场无次生事故灾害或险情。涉事单位能够第一时间组织救援，将1名伤者及时送往医院救治，对死者的善后工作妥善处置，未造成不良社会影响。

（三）医疗救治和善后情况

1.陆京亮因创伤性休克抢救无效于2023年11月29日18时40分许死亡，家属安抚、善后及赔偿工作于2023年12月1日完成。

2.伤者王浩于2023年12月1日被收入青岛大学附属医院黄岛院区入院治疗，诊断为多发性骨盆骨折等，经手术治疗于2023年12月13日出院，现已居家休养，无生命危险。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，青岛西海岸新区各政府部门及涉事相关企业均组织开展现场救援和善后处置工作，履行了应急处置责任。

三、事故原因分析

（一）直接原因

洛阳捷运公司员工李会朋不具备操作行吊的安全技能，违规操作行吊且对行进路线观察不周，位于行吊东北侧的高空作业车受到碰撞发生倾覆，致使高空作业车内两人坠落致地，造成1人死亡、1人受伤。

（二）间接原因

1.洛阳捷运公司

未按要求制定全员安全生产责任制，在明知员工李会朋会操作行吊的情形下，未对其进行行吊操作的安全教育培训，致使其不具备必要的特种设备安全知识；未按规定履行危险作业审批手续，未安排专门人员进行现场安全管理，在与其他作业活动发生干涉，存在交叉作业、盲区等情况的，未采取有效措施，确保作业安全。

2.天津七所

未认真执行项目安全工作方案，未对洛阳捷运公司员工李会朋等人进行必要的安全生产教育培训；未落实发包单位安全生产统一、协调管理职责，现场安全巡视不到位，对吊装等危险作业未正确履行作业票审批和现场安全管理职责。

四、事故责任认定和处理建议

（一）刑事追责建议

1.李会朋，洛阳捷运公司员工

不具备操作行吊的安全技能，违规操作行吊且对行进路线观察不周，位于行吊东北侧的高空作业车受到碰撞发生倾覆，致使高空作业车内两人坠落致地,导致1人死亡、1人受伤。对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）行政处罚建议

2.洛阳捷运公司

未落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

3.李振杰，中共党员，洛阳捷运公司总经理

未正确履行主要负责人安全生产管理职责，未按要求制定全员全员生产责任制；对施工现场安全生产工作督促、检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

4.朱珂珂，群众，洛阳捷运公司现场负责人

同意不具备操作行吊能力的李会朋从事吊装等危险作业，安全管控措施落实不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以上一年年收入20%以上50%以下罚款的行政处罚。

5.天津七所

未落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有次要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

6.刘明亮，群众，天津七所现场经理

作为现场负责人，落实安全生产“一岗双责”责任不到位，未组织对李会朋等人进行必要的安全教育培训；对吊装等危险作业未正确履行作业票审批和现场安全管理职责，隐患未及时发现并消除。对事故发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以上一年年收入20%以上50%以下罚款的行政处罚。

（三）其他处理建议

7.责成天津七所按照公司内部规定对项目部部长李月林进行处理，处理结果于收到调查报告30日内报送至黄岛区安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施建议

（一）洛阳捷运公司

要认真总结反思事故中暴露出的安全管理问题或不足，痛定思痛，健全全员安全生产责任制，全面梳理生产作业环境、工艺流程等存在的风险，完善管控措施，对安全检查中发现的隐患和不足，要采取针对性措施予以解决，闭环管理。要加强施工现场安全管理，派驻能适用现场安全管理需求且具备相应能力的专兼职安全管理人员，提升管理水平和质量，认真组织落实本单位的各项安全生产管理制度和安全规程。要落实好生产经营单位危险作业安全防范措施，做到操作人员未经培训合格时不作业，吊装现场无安全警戒标志或无专人监护时不作业，吊物和指挥信号不明确时不作业等。

（二）天津七所

要落实发包单位首要责任，将承包单位项目部纳入本单位的安全管理体系，依法履行安全管理协议内容，定期对承包方施工现场安全管理、制度规程执行、安全投入、人员管理、涉险事件发生率等进行综合评估，经评估不符合安全生产条件的，应责令承包方整改，整改不到位的应依法解除承包合同。对安全风险较大、涉及危险作业、交叉作业的外包项目，发包单位要明确一名公司级领导专项负责，并对外包项目施工全过程实施监督管理。

（三）潍柴重工、开投公司、中建四局及其他参建单位要切实履行好各自领域内安全管理职责，要敢出硬招、出实招、动真格，强化压力层层传导，切实落实好各项制度措施，对现施工阶段存在的交叉作业等突出问题要专题研究，制定完善保障措施，确保安全生产。

（四）青岛经济技术开发区管委相关部门要切实落实好安全生产监管职责，督促参建单位落实好安全生产主体责任，采取多样化安全监管手段，提高企业违法成本，根据施工阶段性特点针对性开展专项检查，切实推进安全生产稳定向好。

青岛市黄岛区人民政府事故调查组

2024年5月21日