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黄岛青岛鑫安供应链管理有限公司“2·25” 一般物体打击事故调查报告
青岛西海岸新区政务网 发布日期 : 2025-07-10
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2025年2月25日8时40分许,在位于黄岛区的青岛鑫安供应链管理有限公司内,淄博易流运输有限公司一货车驾驶员在配合卸车作业时发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失140余万元。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)及《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第342号令)的有关规定,黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头,黄岛公安分局、区交通运输局、长江路街道办事处和区总工会等部门和单位参加的事故调查组开展事故调查工作,并邀请区纪委监委、区检察院派员介入调查。

调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则和“四不放过”要求,认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式,查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定,该起事故是一起因企业安全生产主体责任落实不力,现场作业管控不到位,未按照规定进行吊装作业,作业人员安全意识淡薄,导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故相关单位基本情况

1.货主单位。青岛鑫安供应链管理有限公司(以下简称“青岛鑫安公司”),统一社会信用代码:91370211MA7LPEJA69,类型:其他有限责任公司,法定代表人:逄某鑫,成立日期:2022年3月22日,住所:山东省青岛市黄岛区张家楼镇画家村路777号5栋楼202-29号,经营场所:青岛市黄岛区昆仑山南路1791号院内,经营范围包括:金属材料销售;建筑材料销售;塑料制品制造等业务。

2.货运代理服务单位。淄博臻诚物流有限公司(以下简称“淄博臻诚公司”),统一社会信用代码:91370303MA3C585N2X,类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人:张某,主要负责人和实际控制人为袁某,成立日期:2016年1月7日,住所:山东省淄博市淄博经济开发区南定镇鲁山大道193号天佳物流园西门北侧办公楼二楼201室,经营范围:普通货运;货运代理服务;货运配载信息咨询;仓储服务(不含危险品);装卸服务;货物中转;货物包装服务等业务。

3.车辆登记所有单位。淄博易流运输有限公司(以下简称“淄博易流公司”),统一社会信用代码:91370322MA3N68T966,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:张某甜,主要负责人和实际控制人为周某非,成立日期:2018年5月24日,住所:山东省淄博市高青县唐坊镇唐坊街3号,经营范围:一般项目:汽车租赁;许可项目:道路货物运输(不含危险货物)等业务。取得了《道路运输经营许可证》,有效期2024年12月5日至2028年12月4日。该公司共有车辆52辆,其中自有重型牵引车5辆,挂靠车辆47辆。

(二)涉事车辆及驾驶员情况

1.货车车牌为鲁CC5869,事故发生时车辆登记所有人为淄博易流公司,购车出资人为刘某信,取得了《道路运输许可证》、经营范围为普通货运,车架号LFWSRXSJ6KAC36816,发动机号1419S106427。

刘某信与淄博易流公司签订了《挂靠协议》:刘某信出资购置的商用车,车牌号鲁CC5869,为方便手续办理登记在淄博易流公司名下,实际车主为刘某信;淄博易流公司以公司名义为刘某信办理营运手续,所发生的一切费用由刘某信承担;车辆在营运中,如发生交通事故、运输合同纠纷、劳务纠纷等,一切由刘某信负责处理,淄博易流公司不负任何责任;刘某信必须牢固树立安全第一观念,严格遵守法律法规、行业规章及淄博易流公司制定的安全运输企业等管理制度。

重型自卸半挂车,车牌号鲁MHU03挂,登记所有人滨州龙立汽贸有限公司,车辆识别代码LA9940Z39M0K1Z150,核定载重量33吨,强制报废期至2036年3月30日。

2.刘某信,货车驾驶员,购车出资人,男,46岁,山东高青人,机动车驾驶证准驾车型为A2、有效期限2019年12月19日至2025年12月19日,取得了经营性道路货物运输驾驶员从业资格,有效期2022年1月20日至2028年1月19日。

(三)运输业务情况

2025年2月24日,青岛鑫安公司采购一批镀锌管等材料进行销售,发货单显示该批货物重量为34.3吨。

2月24日15时34分许,青岛鑫安公司联系淄博臻诚公司为其联系车辆运输货物,未与淄博臻诚公司签订合同和安全管理协议。青岛鑫安公司总经理逄某鑫在微信群发布信息“到黄岛库看看有没有车”。随后,淄博臻诚公司业务员袁某亮通过运满满平台发布运输信息,刘某信看到信息后联系袁某亮。袁某亮与刘某信就货物类型、重量、体积、装货/卸货地点、时间、运费等达成口头协议后,随即将发布的信息从运满满平台下架。

15时40分许,袁某亮在微信群回复“黄岛库35吨,运费70含税鲁CC5869 13869366327”。

15时43分许,逄某鑫将“黄岛库35吨,运费70含税鲁CC5869 13869366327”和采购镀锌管型号、数量发给供货单位接单员(微信群)。

15时58分许,青岛鑫安公司在微信群确认让淄博臻诚公司安排司机拉货。承运业务确认后,淄博臻诚公司将承运车辆驾驶证和行驶证等信息微信发给青岛鑫安公司,青岛鑫安公司联系供货单位办理装货入场手续。

2月24日19时许,刘某信驾驶货车到达供货单位装载货物后,固定绑带和绳索后出发,2月25日6时许到达青岛鑫安公司场外。

(四)安全管理情况

1.青岛鑫安公司

制定了《仓库安全管理制度》《行车操作规程》;对门式起重机进行了检测,《门式起重机定期检验报告》有效期:2024年8月1日至2026年5月。该公司制定了安全生产责任制,但未明确装卸吊装岗位的责任人员、责任范围和考核标准;对安全生产教育和培训落实不力,未制定安全生产教育和培训计划,教育培训只限于口头,对卸车吊装人员(樊某辉)未按照规定进行安全生产教育和培训,未参照《起重机械作业人员考试大纲》对樊某辉从业能力进行培训;安全生产规章制度和操作规程制定不全,未制定卸车吊装作业操作规程等操作规程,未制定本单位外来人员安全管理制度;安全风险分级管控和隐患排查治理双重安全机制落实不力,存在安全风险分级管控制度不完善,隐患排查治理不严不细等问题;作业现场安全管控不到位,吊装作业未按照规定进行:未对作业现场进行安全风险辨识,未制定作业方案和安全防范措施,未进行安全技术交底,未确定专人进行现场作业的统一指挥,未指定安全生产管理人员进行现场安全检查和监督,确认安全防范措施落实情况。

2.淄博易流公司

制定了《安全生产责任制度》《安全教育培训学习制度》《动态监控管理系统平台建设、维护及管理制度》《事故隐患排查治理制度》《装卸作业安全操作规程》《车辆固定、绑扎操作规程》等安全生产规章制度和操作规程;与刘某信签订了《驾驶员劳务合同书》《挂靠协议》;制定了安全生产教育培训计划,2024年对刘某信进行了安全管理制度和各岗位安全操作规程的安全生产教育培训。但调查中发现原安全员已离职,未按照规定重新配备专职安全生产管理人员;任命了监控员,但未按照要求搭建动态监控平台,对挂靠车辆及驾驶人未进行有效管控。

3.淄博臻诚公司

承担中介服务角色,货运代理服务过程中赚取企业支付运费与承运车辆费用之间的差价。淄博臻诚公司要求承运车辆驾驶员提供了驾驶证和行驶证(准牵引总质量40000kg),在未核查承运车辆半挂车的核定载重量(33000kg)的情况下,根据驾驶员提供的承运车辆能装载35吨的信息提供给青岛鑫安公司。青岛鑫安公司与供货单位协商后,将此次采购货物重量控制在35吨内,最终装载货物重量为34.3吨。

(五)事故发生经过

2025年2月25日6时35分许,刘某信驾驶事发货车(鲁CC5869)进入青岛鑫安公司场内。车辆停稳后,刘某信解开由他固定的绑带和绳索,此时车厢后部镀锌管只剩靠近车厢中部的一道绑带绑扎未解绑(见图)

图一) 货车绑扎图

8时30分许,青岛鑫安公司库管员樊某辉上班后,对接货车司机刘某信,拿到送货单、核对货物并签字后进行卸货。青岛鑫安公司门式起重机平时由操作员薛某国操作吊装卸货,库管员樊某辉辅助挂钩,因当天薛某国不在,安排樊某辉使用有线遥控器操作门式起重机卸货吊装,驾驶员刘某信登车站在货物上辅助挂钩。樊某辉操作门式起重机分2次将车厢前部2、3层镀锌管吊去库位放置;后刘某信站在车厢左侧地面解开车厢后部镀锌管最后一道绑带时,车厢左后上层镀锌管突然滑落,将刘某信砸倒在地(见图二)。事发后,刘某信经现场抢救无效后死亡。

(六)事故现场情况

事故现场位于青岛市黄岛区昆仑山南路1791号青岛鑫安公司厂内。现场情况:运输车辆停于遥控式10吨门式起重机下方(见图二),车头朝南,刘某信位于货车左侧车厢后部的侧下方;事发车辆半挂车为13米长,车厢上货物分前后2部分捆绑固定;货物为不同型号的镀锌管和涂塑管,长度均为6米,滑落镀锌管因应急救援已吊离,型号6*4.0*6(直径150mm,壁厚4mm,长度6m一捆19支,重量约1.79吨。

  (图二) 卸货作业现场

(七)人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡,直接经济损失140余万元,主要用于善后处理及事故赔偿工作。

二、现场应急处置与善后情况

(一)事故信息接报及响应情况

2月25日8时40分许,樊某辉拨打120急救电话,并通知公司负责人逄某鑫。逄某鑫接报后立即赶往现场组织应急救援工作。

接报后,黄岛公安分局、长江路街道办事处和区应急管理局等相关负责人及工作人员立即赶赴现场处置,涉事企业不存在瞒报、漏报、迟报等情形。

(二)事故现场应急处置情况

接报后,政府各部门和单位按职责进行应急处置,做好现场保护、勘查和证据收集工作,现场无次生事故灾害或险情。涉事单位能够第一时间组织救援,并拨打120急救电话,对死者的善后工作妥善处置,未造成不良社会影响。

(三)医疗救治和善后情况

刘某信于2025年2月25日经现场抢救无效死亡。家属安抚、善后及赔偿工作于2025年2月28日完成。

(四)事故应急处置评估

事故发生后,青岛西海岸新区各政府部门及涉事企业均组织开展现场救援和善后处置工作,履行了应急处置责任。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

事故的直接原因为驾驶员刘某信安全意识淡薄,违反操作规程,配合吊装作业挂钩时站在车厢镀锌管上,解除绑带时站在装卸材质有可能滚落、坠落的区域,被镀锌管坠落击伤、经现场抢救无效死亡。

(二)间接原因分析

1.作业现场安全管控不到位

青岛鑫安公司进行吊装作业时,未对作业现场进行安全风险辨识,未制定作业方案和安全防范措施,未进行安全技术交底,未确定专人进行现场作业的统一指挥,未指定安全生产管理人员进行现场安全检查和监督,确认安全防范措施落实情况。

2.企业安全生产主体责任落实不力

青岛鑫安公司全员安全生产责任制不完善,未明确装卸吊装岗位的责任人员、责任范围和考核标准;安全风险分级管控制度不完善,隐患排查治理不严不细;未制定卸车吊装作业操作规程,未制定本单位外来人员安全管理制度;对樊某辉未按照规定进行安全生产教育和培训,未参照《起重机械作业人员考试大纲》对其从业能力进行培训。

(三)调查中发现的其他问题

1.淄博易流公司未按照规定配备安全生产管理人员。安全员离职后,未重新配备专职安全管理人员;

2.淄博易流公司未搭建动态监控平台,对挂靠车辆承运业务未进行动态监控,对本公司挂靠车辆及驾驶人失管失控。

四、政府部门履职情况

(一)有关监管部门

1.淄博市高青县交通运输局定期组织企业(包括淄博易流公司)相关人员对法规进行学习教育培训。根据工作计划,于2024年9月15日对该公司进行专项监督检查,2025年监管工作按计划开展。督促各企业制定了应急预案,并建立了联合协作机制。

2.淄博市经济技术开发区对运输物流企业的监管存在盲区,未明确行业监管部门。

(二)地方党委政府

长江路街道办事处于2024年7月16日对青岛鑫安公司进行安全检查,对辖区内4家钢材售卖企业进行集中约谈,督促企业开展安全培训。督促企业加强员工安全教育培训、排查特种设备及吊装作业等方面存在的问题隐患,采取挂单销项等措施进行闭环管理,确保隐患得到彻底整改。

五、事故责任认定和处理建议

(一)免于追究责任人员

刘某信,安全意识淡薄,违反操作规程,配合吊装作业挂钩时站在车厢镀锌管上,解除绑带时站在装卸材质可能滚落、坠落的区域,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任。

(二)行政处罚建议

1.青岛鑫安公司落实企业安全生产主体责任不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第四十一条第二款和《山东省安全生产条例》第三十五条第一款第(一)项、第(二)项、第(四)项、第(五)项、第(六)项、第(七)项的规定,对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部第14号令)第十四条第(二)项之规定,对其作出罚款人民币五十万元以上七十万元以下的行政处罚。

2.逄某鑫,群众,青岛鑫安公司法定代表人兼总经理。作为生产经营单位主要负责人,履行安全生产管理职责不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第五条和第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(五)项之规定,对事故的发生负有重要领导责任,建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,对其作出处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

(三)其他处罚建议

淄博易流公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、《道路运输车辆动态监督管理办法》第八条之规定,建议移交淄博市高青县交通运输局进行处理,处理结果高青县安委办备案。

六、事故防范和整改措施建议

(一)青岛鑫安公司

要深刻反思和吸取事故教训,对照事故暴露出的各项问题认真组织整改。一是不断完善本公司的安全生产规章制度和操作规程,补充安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施,建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,修订符合实际岗位的安全责任制和操作规程,增强员工安全意识,杜绝违章冒险作业;二是对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务;三是按照省条例要求进行吊装作业,对作业现场进行安全风险辨识,制定作业方案和安全防范措施,进行安全技术交底,确定专人进行现场作业的统一协调指挥。

(二)淄博易流公司

要深刻汲取事故教训,切实履行安全生产主体责任,按照要求配备专职管理人员,加强对所有从业人员的安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训的考核结果;搭建动态监控平台,定期维护,确保平台有效运行,同时加强对车辆和驾驶员的监管。

(三)政府相关部门

淄博市高青县交通运输管理部门要深刻吸取事故教训,加强对行业范围企业的监督检查力度,督促行业企业落实安全主体责任,立足源头预防,开展安全隐患自查自纠,发现问题立查立改,对检查出的问题隐患要严格落实闭环整改措施,从根本上消除隐患,提高行业企业的安全生产水平。

淄博臻诚公司,登记为运输物流企业,但该公司名下无运输车辆,无法办理《道路运输经营许可证》,此类企业目前处于监管盲区,建议淄博市经济技术开发区安全生产委员会办公室明确行业主管部门,进行有效的安全监管。

(四)长江路街道办事处

要牢固树立安全红线意识,严格执行国家、省、市、区关于安全生产工作的部署要求,严格落实日常安全检查、隐患排查整治、举报核查等属地责任,督促企业落实安全生产主体责任。加强对辖区生产经营单位的检查巡查,与行业主管部门形成合力,将压力传导至企业,共同压实企业安全生产主体责任。

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