2025年7月8日10时10分许,位于黄岛区薛家岛街道漓江东路369号院内2#码头在建21万吨散货船5S上压载舱内发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约260万元(含人道主义赔偿)。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)及《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第342号令)的有关规定,黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头,黄岛公安分局、区工信局和区总工会等部门和单位有关人员组成的事故调查组开展事故调查工作,并邀请区纪委监委、区检察院派员介入调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则和“四不放过”要求,认真开展了事故调查工作。通过实地调查、现场勘验、查阅资料、分析研判、人员询问和专家论证分析等方法,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质。
经调查认定,该起事故是一起油漆技术服务人员独自沿船舱直梯上行出舱时不慎坠落而导致的一般生产安全事故。
一、事故基本情况
(一)事故相关单位及有关人员基本情况
1.中远佐敦船舶涂料(青岛)有限公司(以下简称“中远佐敦(青岛)公司”),成立日期:2009年10月16日,企业类型:有限责任公司(港澳台法人独资),注册资本:美元叁仟捌佰叁拾壹万元整,法定代表人:于某,公司住所:山东省青岛市高新区春阳路800号,经营范围:一般项目:化工产品生产(不含许可类化工产品);涂料制造(不含危险化学品);涂料销售(不含危险化学品)等。许可项目:危险化学品生产;危险化学品经营;农药批发。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准)
该公司已取得《安全生产许可证》,编号:(鲁)WH安许证字〔2025〕020301号,许可范围:聚氨酯树脂涂料3168吨/年、丙烯酸酯类树脂涂料9526.5吨/年、涂料用稀释剂11793吨/年、醇酸树脂涂料8008.5吨/年、烯类树脂涂料5697吨/年、环氧树脂涂料122397吨/年,有效期:2024年7月14日至2027年7月13日。
该公司已取得《危险化学品经营许可证》,编号:37027913202500002,经营方式:无储存经营,许可范围:[仅限业务票据往来]氨基树脂涂料、丙烯酸酯类树脂涂料、醇酸树脂涂料、酚醛树脂涂料、过氯乙烯树脂涂料、环氧漆固化剂、环氧树脂涂料、聚氨酯树脂涂料、聚酯树脂涂料、天然树脂涂料、涂料用稀释剂、脱漆剂、烯类树脂涂料、油脂涂料、元素有机涂料、郭吕华甲基乙基酮[10%<有效氯含量≤10.7%,含A型稀释剂≥48%]、过氯化氢异丙苯[含量≤90%,含A型稀释剂≥10%],有效期:2025年6月26日至2028年6月25日。
2.腾胜化工(广州)有限公司(以下简称“腾胜公司”),成立日期:2021年12月14日,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:人民币贰佰万元整,法定代表人:严某胜,公司住所:广州市黄埔区港前路109号305房,经营范围:化工产品销售(不含许可类化工产品);涂料销售(不含危险化学品)等。
该公司已取得《危险化学品经营许可证》,编号:粤穗WH应急经证字〔2025〕440112145,经营方式:危险化学品经营(无储存),许可范围:氨基树脂涂料、丙烯酸酯类树脂涂料、醇酸树脂涂料等38种危险化学品经营,有效期至2028年7月30日。
3.中国船舶集团青岛北海造船有限公司(以下简称“北船公司”),成立日期:2002年1月4日,企业类型:其他有限责任公司,注册资本:人民币叁拾捌亿玖仟壹佰壹拾捌万元整,法定代表人:温某生,公司住所:青岛市经济技术开发区漓江东路369号,经营范围:船舶制造,船舶修理,玻璃钢艇制造,玻璃钢制品制造等。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
4.中国船舶集团物资有限公司(以下简称“中船物资公司”),成立日期:2019年6月27日,企业类型:有限责任公司(法人独资),注册资本:人民币五亿元整,法定代表人:吴某平,住所:北京市西城区月坛北街5号,经营范围:销售黑色金属、柴油、炉料、化工产品(不含危险化学品)、轻工产品等。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
5.有关人员情况:周某航,男,1998年1月25日生,籍贯:山东黄岛,腾胜化工(广州)有限公司员工,取得AMPP材料保护与性能协会认可的认证涂层检验员资质。
(二)合同签订情况
2023年5月,中船物资公司与中远佐敦(青岛)公司签订了购买油漆《产品购销合同》,合同中约定“买方有权根据具体货物情况,要求卖方安排厂家派人到买方或指定地点,按照买方的要求进行技术服务、解决技术问题、进行商务洽谈等”。根据中国船舶集团有限公司采购相关规定,北船公司与中远佐敦(青岛)公司具体执行《产品购销合同》内容,中远佐敦(青岛)公司将油漆直接交付北船公司。为保证油漆涂覆后漆膜厚度、涂覆状态等质量指标符合要求,中远佐敦(青岛)公司向北船公司派驻现场油漆技术服务项目组,专门进行油漆技术服务并检查验收涂装质量。北船公司与中远佐敦(青岛)公司签订了《安全协议》,约定了双方的安全管理职责。
中远佐敦(青岛)公司与腾胜公司签订了《外包服务合同》,协议期限:2024年8月8日至2025年12月31日,合同约定“根据甲方(中远佐敦(青岛)公司)要求和指示,乙方(腾胜公司)提供项目所需的具有相关资质要求的专业人员,为约定的项目提供技术服务。”该外包服务合同约定了双方的安全管理职责。腾胜公司根据合同派出周某航等2人到中远佐敦(青岛)公司驻北船公司现场油漆技术服务项目组担任技术服务人员。
(三)安全管理情况
1.中远佐敦(青岛)公司
该公司法定代表人、董事长为于某,总经理Nikos Markakis(希腊人)负责经营管理。公司下设运营部(生产)、技术服务部、安全健康环境与质量保证部、人力资源部、财务部、销售部等部门,技术服务部下辖造船业务单元、修船业务单元,造船业务单元分为北方区、南方区及东部区。事发区域业务隶属于造船业务单元的北方区。
该公司建立健全了全员安全生产责任制并逐级签订安全生产目标责任书,组织制订了安全生产规章制度和岗位安全操作规程,配备了专职安全管理人员;该公司与北船公司签订了《安全协议》,约定了双方的安全管理职责,该公司负责“提供服务期间必须严格遵守和执行甲方(北船公司)的安全生产、防火管理等各项规定,接受甲方的督促、检查和指导”“施工期间,指派专人负责本工程项目的有关安全、防火工作”等,与腾胜公司签订了《外包服务合同》,合同中约定该公司负责“根据项目需要安排一位或若干位负责人指导乙方(腾胜公司)的工作安排、服务内容和报告事项”“有义务对进入工作场所的人员进行安全教育并告知其必须遵守的规章制度”等;该公司成立了由尹某德为负责人的驻北船公司油漆技术服务项目组,将其他单位外派人员纳入日常管理,组织制定并实施了安全教育和培训计划,对腾胜公司派出人员周某航进行了涵盖劳动防护用品穿戴、三点式着梯等内容的专项安全生产教育和培训;定期组织安全检查和事故隐患排查治理工作;为从业人员配发了安全帽、工作服、劳保鞋、三点式安全带、五点双挂式安全带等劳动防护用品,并定期对劳动防护用品穿戴情况进行检查。
2.腾胜公司
该公司主要负责人为严某胜,公司建立健全了全员安全生产责任制,明确了各岗位的安全生产责任范围,编制了全员安全生产责任清单;组织制订了安全生产规章制度和岗位安全操作规程;配备了专职安全管理人员,公司主要负责人和安全管理人员均通过了安全生产知识和管理能力考核;该公司与中远佐敦(青岛)公司签订了《外包服务合同》,合同中约定“乙方(腾胜公司)人员在工作期间应接受甲方委派人员的安全指导,并按甲方的要求完成相关工作内容”“乙方应对乙方人员进行必要的培训,保证提供给甲方(中远佐敦(青岛)公司)的乙方人员均为具备全面履行本协议相应经验及资历、证书要求的服务人员”等;该公司组织落实安全生产教育和培训制度,加强从业人员的岗前教育培训,对从业人员周某航进行了岗前安全生产教育和培训并经考核合格。
3.北船公司
北船公司成立了安全生产委员会,由主任、常务副主任、副主任、委员组成。北船公司党委书记、董事长欧某杰为主任;常务副主任为总经理罗某;公司领导班子成员、安全总监为副主任;总经理助理级以上领导、公司各单位及子公司行政主要负责人、青岛北海造船员工代表为委员。安全生产委员会每季度召开安全生产委员会会议,分析公司安全生产形势,研究、协调解决公司安全生产工作中的重大问题及隐患,呈报、治理和提出应采取的必要措施。
该公司分设人力资源部、审计合规部、企划部、经营部、采购部、船研所、科技管理部、民船中心、财务部、党群工作部、纪检部、工会办公室、安全环境部、生产管理部、船体工程部、涂装工程部、总装工程部、搭载工程部、仓储物流部、工务保障部等部门。事发业务部门为涂装工程部,下设作业一车间、作业二车间、内场车间、质量检验科、安全管理科、生产管理室、综合管理科等。
该公司制定并执行了《服务商安全告知管理规定》《外部相关方安全管理制度》,采取采购部进行安全教育告知、施工生产部门进行现场安全告知及作业过程安全管理等方式加强对外来单位及人员的安全教育管理。该公司与中远佐敦(青岛)公司签订了《安全协议》,约定该公司负责“对乙方(中远佐敦(青岛)公司)人员进行职业健康安全和环境体系培训,经考核合格后方可上岗”“甲乙双方应经常联系,相互协助检查和处理工程施工有关的安全、防火工作,共同预防事故发生”等,2025年1月4日、5月15日该公司采购部、涂装工程部对周某航等外来服务人员进行了入场注意事项告知和施工现场安全教育。
(四)事故发生经过
事故调查组通过现场勘查、调查询问、委托专家组勘查评估等方式还原了事故发生经过:
2025年7月8日9时30分许,北船公司涂装工程部联合船东、油漆技术服务商等三方人员位2#码头集合,准备对在建21万吨LNG双燃料船5S上压载舱进行油漆涂覆质量联合检查验收。腾胜公司派出到中远佐敦(青岛)公司驻北船公司油漆技术服务项目组技术服务人员周某航参加此次联合检查验收工作。
9时40分许,北船公司涂装工程部检查提醒个人防护器材穿戴情况后组织联合检查组人员登船。周某航随联合检查验收人员进入压载舱内,对油漆涂覆后漆膜厚度、涂覆状态等质量指标进行检查确认。
10时5分许,周某航完成油漆质量检查验收后准备出舱,北船公司涂装工程部施工员王某健组织人员对油漆涂覆质量不合格部位进行整改。
10时10分许,位舱内现场的王某健及油漆涂装作业工人听到坠落声响后前往查看,发现周某航面部朝下侧卧在5S上压载舱底部斜坡的T型钢材上,失去意识。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡,直接经济损失约260万元,主要用于医疗救治、善后处理及事故赔偿等方面。
(六)事故现场勘查情况
2025年7月23日,受黄岛区应急管理局委托,山东省应急管理专家库三位专家、事故调查组部分成员及企业陪同人员到事故现场进行实地勘察。
发生事故的船舶为21万吨LNG双燃料船,型号:BC210K-42#,该船为单桨、双燃料主机动力驱动散货船,总长295.15米,型宽50米,型深25.2米,结构吃水18.4米,载重21万吨。上压载舱分为左右舷各8对,下压载舱分为左右舷各9对,事发位置为5S上压载舱。
1.舱口情况。发生事故的21万吨5S压载舱口呈椭圆形,长800mm,宽600mm,围绕设置有26个螺杆,道门防护圈上的孔置于26个螺杆上,使用4个螺母牢靠固定,其余未固定的螺杆高出道门防护圈约13mm。道门防护圈上焊接有扁铁高出约100mm,四个方向均匀设置了高920mm防护栏杆,焊接固定可靠。舱口符合《国际海事组织国际海上人命安全公约》第5部分:一般技术规定(800mm*600mm)要求。
2.舱口到舱底高度。舱口到舱底垂直高度6520mm,进入舱口设置一段高度2700mm钢直梯,直梯下方设长方形中转平台,平台下方设垂直高度3820mm钢斜梯,钢斜梯倾角72˚。中转平台长1710mm、宽720mm,平台设置了固定式防护栏杆,栏杆高度1050mm。
3.钢梯、平台、防护栏杆符合性。依据《固定式钢梯及平台安全要求 第1部分:钢直梯》(GB4053.1-2009)、《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分:工业防护栏杆及钢平台》(GB4053.3-2009),现场钢直梯及中转平台、固定式防护栏杆等均符合设计规范和国标要求,金属构件焊接质量稳固可靠,无开焊松动。
(七)其他情况
2025年7月8日,黄岛区天气为多云,当日无降水,最高气温31℃,最低气温24℃,东风三级,不属于高温闷热天气。
事发压载舱内设置了机械通风装置,空气流动性好,无有毒有害气体,舱内温度低于舱外环境温度约5℃,作业环境良好。
7月8日上午事发时,现场有7名员工距离事故点3-14m不等。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
事故发生后,北船公司涂装工程部施工员王某健立即电话通知作业二车间车间副主任许某,现场其他工作人员拨打120、110及厂内救援电话。许某接报后立即赶往事发地点查看。
10时15分许,许某向涂装工程部部长吴某报告情况。吴某接报后立即向安全环境部部长许某华报告,并前往事发现场。
许某华接报后,立即向公司主要领导报告事件情况,公司主要领导及相关人员接报后立即赶往事发现场并按照应急响应程序进行应急救援和现场处置工作。
110、120接报后,通过西海岸新区管委总值班室应急联动机制,黄岛公安分局、区应急管理局、区工信局等相关负责人及工作人员立即赶赴现场处置,涉事企业不存在瞒报、漏报、迟报等情形。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后,王某健等人立即前往查看并上报情况,现场人员拨打120及厂内救援电话。作业二车间车间副主任许某与安全主管高喆接报后立即赶往现场组织应急救援工作。
10时17分许,北船公司保安部消防救援人员携带救援器材赶往现场开展救援工作。
10时30分,120急救人员赶到现场。
10时35分,北船公司保安部消防救援人员将周某航救出并转移至码头,120将其送至青岛大学附属医院西海岸院区抢救。
涉事单位第一时间组织救援,并及时将伤者送往医院救治,现场无次生事故灾害或险情。
(三)医疗救治和善后情况
周某航于2025年7月8日10时50分被收入青岛西海岸新区青医附院救治,当日16时1分因创伤性休克经抢救无效死亡。2025年7月10日,腾胜公司与死者家属达成赔偿协议。涉事单位对死者的救治及善后工作妥善处置,未造成不良社会影响。
(四)事故应急处置评估
事故发生后,青岛西海岸新区各政府部门及涉事企业立即开展现场救援和善后处置工作,履行了应急处置责任。
三、事故原因分析及事故性质
由于事发现场无监控录像,无直接目击证人,事故调查组通过调查询问、现场勘查、专家组勘查评估等方式开展了调查,经综合论证分析认定了事故原因及事故性质。
(一)事故直接原因分析
专家组通过实地勘察,听取了事故情况介绍,查验了现场情况及事故照片,经讨论分析形成事故原因分析报告。
1.事发当日天气不属于高温天气,散货船压载舱内设置了机械通风装置,空气流动性好,无有毒有害气体,舱内温度低于舱外环境温度约5℃。排除因高温天气、通风不良、存在有毒有害气体等客观因素致人员身体不适导致发生事故的可能性。
2.检查现场钢梯、平台、防护栏杆等安全防护措施完好,排除钢梯、平台、防护栏杆、舱口存在安全隐患的可能性。
3.事发当日上午,21万吨散货船5S压载舱外及舱口附近无其他作业活动,排除受外界影响导致事故发生的可能性。
4.根据对舱口道门防护圈及防护栏杆现场勘查情况,可排除周某航出舱口时因道门防护圈及防护栏杆松动,造成身体失衡,导致事故发生的可能性;现场钢梯、平台、防护栏杆处无其他异物,排除磕绊等原因导致事故发生的可能性。
5.周某航坠落后,手机坠落位置离身体700mm,且无摔痕,符合手机在身体坠落后摔出特征,可排除周某航在攀爬时违规手持手机或使用手机造成身体失衡导致发生坠落的可能性。
6.周某航坠落后,安全帽、右脚安全工作鞋已脱落,不排除周某航在检查验收活动过程中安全帽下颌带松动未系紧,安全工作鞋鞋带未系紧,在攀爬时脚下打滑造成身体失衡导致发生坠落的可能性。
7.不排除周某航在攀爬过程中,未抓牢直梯梯阶,脚下踩空,注意力不集中等因素造成身体失衡导致发生坠落的可能性。
8.不排除周某航在攀爬过程中,突发身体不适造成身体失衡导致发生坠落的可能性。
综上,分析事故发生原因:排除因高温天气、通风不良、存在有毒有害气体等客观因素致人员身体不适导致发生事故的可能性;排除钢梯、平台、防护栏杆、舱口存在安全隐患的可能性;排除受外界影响导致事故发生的可能性;排除道门防护圈及防护栏杆松动导致事故发生的可能性;排除磕绊等原因导致事故发生的可能性;排除攀爬时违规手持手机或使用手机造成身体失衡导致发生坠落的可能性。不排除安全工作鞋鞋带未系紧,攀爬时脚下打滑造成身体失衡导致发生坠落的可能性;不排除在攀爬过程中,未抓牢直梯梯阶,脚下踩空,注意力不集中等因素造成身体失衡导致发生坠落的可能性;不排除在攀爬过程中,突发身体不适造成身体失衡导致发生坠落的可能性。
(二)事故性质
1.相关企业已对周某航进行了安全教育和培训。周某航入职腾胜公司后,该公司按规定对其进行了岗前安全教育和培训,并进行了考核。周某航到中远佐敦(青岛)公司后,该公司于2025年1月11日至15日对其进行了教育和培训,并将其纳入到日常安全管理之中。北船公司分别于2025年1月4日、5月15日,对周某航等外来服务人员进行了入场注意事项和现场安全要求的告知,包含劳动防护用品及“上下楼梯时,双手抓住栏杆,保证三点着力,禁止在上下直梯时从事分散注意力的动作”等内容。
2.中远佐敦(青岛)公司已为其配发劳动防护用品,北船公司组织登船前对劳动防护用品穿戴情况进行了检查提醒。经调查询问、查阅相关档案资料,该公司已对周某航进行了上岗前个人劳动防护用品的专项培训,培训内容包含正确佩戴安全帽(系好下颌带)、穿着安全劳保鞋、佩戴五指式防滑劳保手套等。事发时,周某航均佩戴上述防护用品。北船公司涂装工程部在组织人员登船前对相关人员劳动防护用品穿戴情况进行了检查提醒,履行了监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品要求。
3.相关企业已按规定签订并履行了安全管理协议。北船公司与中远佐敦(青岛)公司签订了《安全协议》,中远佐敦(青岛)公司与腾胜公司在签订的《外包服务合同》中约定了各自的安全管理职责。经调查,事故相关企业履行了安全管理协议约定的安全生产管理职责。
4.相关安全防护设施设置符合要求。舱口符合《国际海事组织国际海上人命安全公约》第5部分:一般技术规定(800mm*600mm)要求;事发钢直梯梯段高度为2700mm,未达到设置安全护笼要求,现场钢直梯及中转平台、固定式防护栏杆等均符合设计规范和国标要求,金属构件焊接质量稳固可靠,无开焊松动。
经调查组综合分析认定,事故相关单位履行了安全生产主体责任,该事故是一起油漆技术服务人员独自沿船舱直梯上行出舱时不慎坠落而导致的一般生产安全事故。
四、对有关人员和单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免于追究责任人员
周某航独自一人由下至上攀爬钢直梯出舱时坠落受伤,后经抢救无效死亡,对事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡,不予追究其责任。
(二)对事故有关单位处理建议
1.中远佐敦(青岛)公司。建立并落实安全生产规章制度,对周某航进行了安全生产教育和培训,配发了劳动防护用品,将其纳入日常安全管理,履行了安全生产主体责任,建议不对其进行行政处罚。
2.腾胜公司。建立并落实了安全生产规章制度,对周某航进行了安全生产教育和培训并进行考核,履行了安全生产主体责任,建议不对其进行行政处罚。
3.北船公司。建立了服务商、外部相关方管理制度并与之签订了安全管理协议,对外来单位人员采取了安全告知、风险提示等安全管理措施,对承包单位的安全生产工作进行了统一协调管理,履行了安全管理责任,建议不对其进行行政处罚。
五、工作建议
(一)腾胜公司。要牢固树立安全生产意识,落实企业安全生产主体责任。认真分析研究此次事故的经验教训,强化员工安全生产教育和培训的针对性和有效性,丰富考核方式,提高考核标准,提高员工的事故防范能力。加强外派人员的跟踪管理,定期主动与外派人员、用工单位取得联系,了解外派人员工作情况,督促其提高安全意识,遵守安全规定,防范事故发生。
(二)中远佐敦(青岛)公司。要举一反三,以点带面,深入剖析事故暴露出的问题,加强工作现场安全管理,教育和督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程,正确佩戴劳动防护用品。健全安全风险分级管控制度,对生产经营全过程进行风险点排查,充分辨识安全风险,科学确定安全风险等级并采取有效管控措施。
(三)北船公司。持续加强对外来单位及外来人员的管理,优化完善服务商、外部相关方管理制度,对外来单位人员要落实好安全告知、现场安全教育、风险提醒等工作,加强检查巡视,发现问题及时督促整改。加强对生产现场安全风险排查及事故隐患排查治理力度,对排查出的安全风险采取分级管控措施,采取技术、管理等措施及时消除事故隐患,确保安全生产形势稳定,有效防范各类事故发生。
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