2025年5月17日，位于黄岛区红石崖街道红石崖社区一居民院内，青岛圣双禾工贸有限公司在安装分布式光伏发电系统项目过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第342号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，黄岛公安分局、区发改局、区住建局、区总工会等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关、区人民检察院派员参与讨论研究。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因、人员伤亡等情况，提出了处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，该事故是一起因个人违章作业、现场安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故，且存在迟报情形。

一、基本情况

（一）事故相关单位和人员基本情况

1．韩某华65kW分布式光伏发电项目（以下简称“韩某华光伏项目”）投资人

韩某华，红石崖街道红石崖村83号乙户居民。

2．韩某华光伏项目施工单位

青岛圣双禾工贸有限公司（以下简称“圣双禾公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：徐某玲，注册资本：5000万，成立日期：2022年9月26日，住所：山东省青岛市黄岛区东元路1116号4栋，经营范围：一般项目：光伏设备及元器件销售；太阳能热利用产品销售；太阳能热发电产品销售等。该公司实际控制人为张某平。

3．韩某华光伏项目设备安装施工作业承包人

管某波，自然人，未注册生产经营单位，长期与圣双禾公司合作从事光伏设备安装工作。

（二）韩某华光伏项目基本情况

韩某华准备在位于红石崖街道红石崖村83号乙户的自家房屋屋顶安装光伏发电设备，韩某华向国网青岛市黄岛区供电公司中德园供电所进行咨询，咨询后，韩某华通过电话联系张某平，二人商议光伏项目相关事项，确定装机地点、装机容量、接入方式等内容，双方签订《分布式光伏发电项目施工合同》。

（三）发承包情况

1.2025年4月19日，韩某华与圣双禾公司签订《分布式光伏发电项目施工合同》，约定甲方（韩某华）委托乙方（圣双禾公司）“实施分布式光伏发电系统及相关服务（具体包括系统所需的设备材料、工程设计、安装和并网手续服务）”。

2．圣双禾公司将韩某华光伏项目中设备安装施工作业发包给长期合作的管某波，双方未签订书面合同。

（四）参与作业人员情况

2025年5月13日，管某波联系姚某财（自然人，长期从事光伏安装业务），随后姚某财联系赵某明（自然人，长期从事光伏安装业务），并将管某波联系电话通过微信发送给赵某明，赵某明与管某波电话进行沟通，沟通后，姚某财、赵某明二人开始联系干活的工人。5月14日姚某财联系田某元（自然人，长期从事光伏安装业务），向其介绍光伏设备安装工作，并告知除材料、车费、人工费等成本外，所得利润三人均分，田某元同意参与作业。姚某财、赵某明和田某元三人均不具备高处作业资格。

（五）安全管理情况

1．圣双禾公司

该公司实际控制人为张某平，负责公司全部事务。公司有员工5人，业务经理为张某，负责公司日常业务，公司未配备专职安全生产管理人员。该公司建立了《光伏安全生产责任制规定》，但未明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准等内容。该公司未建立安全生产教育和培训、安全生产检查和风险分级管控等安全生产规章制度。该公司未建立高处作业、动火作业等光伏项目施工相关安全操作规程。该公司建立了《青岛圣双禾工贸有限公司规章制度》，要求“承揽安装团队需提供营业执照、人员保险证明，经公司审核通过后方可合作，合作前签订《承揽安装施工合同》”“安装团队人员需参加公司组织的岗前培训”“作业时必须穿戴安全帽、安全带、绝缘手套，高空作业（超过2米）需设置安全防护网”“确保方案符合国家电网标准”，但该公司将承包的韩某华光伏项目中设备安装施工作业发包给不具备安全生产条件的管某波，且未核实作业人员高处作业资格，未对姚某财、赵某明、田某元等作业人员进行教育培训；该公司制定了《光伏安装施工承揽方案》，要求“高空作业人员佩戴安全带、铺设安全网”，但未针对韩某华光伏项目实际情况完善方案内容；该公司未对韩某华光伏项目施工现场进行安全管理，未及时发现并消除姚某财在未配备和使用安全带、未设置安全防护网情况下进行高处作业的事故隐患。

2．管某波

管某波作为韩某华光伏项目设备安装施工作业的承包者。未核实姚某财、赵某明和田某元三人高处作业资格，未制定安装方案，未辨识出作业过程中存在坠落风险，未及时发现并制止姚某财高处作业时未配备和使用安全带的违章作业行为。

（六）事故发生经过情况

2025年5月16日13时许，姚某财、赵某明、田某元三人前往韩某华光伏项目上进行设备安装施工作业。姚某财三人到现场时，管某波已经提前到达，管某波和姚某财商议具体施工内容，根据现场实际情况，管某波最终确定安装88块光伏板，确定后管某波从现场离开，三人开始作业，因为田某元恐高，便在地面下料。5月17日上午，姚某财、赵某明、田某元三人继续到韩某华光伏项目上作业，途中姚某财从蜊叉泊劳务市场临时雇佣2名零工（无相关信息，事发后无法联系）一起作业。姚某财等5人来到项目上后，田某元继续在地面下料，姚某财和一名工人在屋顶安装框架，赵某明和另一名工人在屋后安装支撑柱。16时30分许，姚某财从屋顶走到南侧院内遮阳棚棚顶上，并沿遮阳棚承重框架移动到棚顶存放材料处，该处棚顶材质为采光瓦。姚某财弯腰从棚顶拿起材料后，将材料扔向西侧屋顶，扔材料过程中，重心不稳、身体后倾，左脚向南侧移动，踩破采光瓦从棚顶坠落至院内地面上，坠落高度约3米。田某元在院内房屋东南角安装螺栓，突然听到采光瓦断裂声及听到西侧工人呼喊有人掉下，发现姚某财躺在地上，其上方棚顶缺口处一采光瓦断裂，悬在空中。田某元上前呼喊姚某财，姚某财无反应。

（七）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人重伤，目前已出院在家中休养，事故赔偿未完成，直接经济损失暂无法确定。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年5月17日16时30分许，田某元发现情况后立即呼喊赵某明，赵某明查看情况后立即电话报告管某波；管某波接到电话后随即赶往医院，到医院后，管某波电话报告圣双禾公司业务经理张某，张某接报后立即报告圣双禾公司实际控制人张某平。

5月23日，张某平向区应急管理局报告事故情况，涉事企业存在迟报情形。

（二）事故现场应急处置情况

事发后田某元立即拨打120急救电话，120到现场后将姚某财送至青岛大学附属医院西海岸院区救治。

（三）医疗救治及善后情况

2025年5月17日，姚某财被送至青岛大学附属医院西海岸院区进行手术并住院救治，诊断为脑内出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿、颅骨骨折、创伤性蛛网膜下腔出血、多发性大脑挫裂伤、左膝髁间棘骨折、跟骨骨折、跖骨骨折等身体多部位损伤，5月30日转院至青岛西海岸新区中心医院，因未能缴纳治疗费用，于6月2日出院，9月1日在青岛大学附属医院西海岸院区进行修复手术，9月10日出院于家中休养。目前事故赔偿未完成。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，涉事企业组织开展现场救援，履行了应急处置责任。涉事企业存在迟报情形。

三、事故原因分析

（一）直接原因

姚某财安全意识淡薄，对遮阳棚棚顶采光瓦承载负荷能力预判不足，未意识到作业过程中存在坠落风险，在无坠落悬挂安全带等劳动防护用品的情况下，站在距地约3米的遮阳棚棚顶采光瓦上进行高处作业，采光瓦发生断裂，导致其坠落至地面受伤。

（二）间接原因

1．圣双禾公司

（1）未健全全员安全生产责任制

未按规定健全全员安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，也未建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

（2）未建立健全并落实公司安全生产规章制度

未建立安全生产教育和培训、安全生产检查和风险分级管控等安全生产规章制度。未按公司规定核实作业人员身份，未对姚某财、赵某明、田某元等作业人员进行教育培训。

（3）未制定安全操作规程

该公司承包光伏项目施工业务后，未制定高处作业、动火作业等作业相关安全操作规程。

（4）将设备安装施工作业发包给不具备安全生产条件的管某波

（5）现场安全管理缺失

未对作业现场进行管理，未及时发现并消除姚某财高处作业时未按规定佩戴安全带、未设置安全防护网的事故隐患。

四、政府部门履职情况

2022年1月29日，青岛西海岸新区管委制定《黄岛区整区屋顶分布式光伏项目建设工作方案》，成立整区屋顶分布式开发建设工作领导小组，推进光伏开发试点工作，领导小组下设办公室，办公室设在区发展和改革局。2022年6月27日，区发展和改革局、区住房和城乡建设局、区行政审批服务局、国网青岛市黄岛区供电公司联合印发《黄岛区整区屋顶分布式光伏开发工作指导办法》，办法对黄岛区屋顶分布式光伏发电项目开发、建设、运营等方面工作作出规定，确保整区屋顶分布式光伏试点工作高标准推进。

根据《黄岛区整区屋顶分布式光伏开发工作指导办法》要求，2025年5月7日，韩某华光伏项目投资人韩某华授权张某平代其向国网青岛市黄岛区供电公司（以下简称“黄岛供电公司”）提交《分布式可再生能源项目并网前期咨询申请表》，黄岛供电公司于当日受理。5月9日，黄岛供电公司向区行政审批服务局进行韩某华光伏项目代理集中备案登记，区行政审批服务局于当日出具《企业投资项目备案证明》。5月10日，黄岛供电公司对韩某华光伏项目进行现场踏勘，核实备案信息，确定接入电网位置。

五、对有关人员和单位的处理建议

（一）事故行政处罚建议

1．圣双禾公司

落实企业安全生产主体责任不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、《山东省安全生产条例》第十五条、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第八条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第14号令）第十四条第（二）项的规定，就一般事故责任对圣双禾公司作出行政处罚。该公司未按有关规定在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报事故行为，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第四条第一款、《山东省生产安全事故应急办法》第二十二条第二款的规定，建议区应急管理局依据《山东省生产安全事故应急办法》第三十五条第一款的规定，对圣双禾公司存在的迟报事故行为作出行政处罚。

2．张某平

作为圣双禾公司实际控制人，履行主要负责人安全生产职责不到位，未健全全员安全生产责任制，未建立安全生产规章制度及安全操作规程，督促检查本单位安全生产工作不到位，未对作业现场组织开展安全生产风险辨识，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，就一般事故责任对张某平作出行政处罚。张某平作为公司主要负责人，接到事故报告后未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报事故行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第14号令）第十一条第（一）项的规定，对张某平存在的迟报事故行为作出行政处罚。

（二）其他处理建议

1．姚某财

安全意识淡薄，对遮阳棚棚顶采光瓦承载负荷能力预判不足，未意识到作业过程中存在坠落风险，在无坠落悬挂安全带等劳动防护用品的情况下，进行高处作业。对事故的发生负有直接责任。因其为自然人，不属于生产经营单位，不属于《中华人民共和国安全生产法》适用的主体范围，建议不对其作出处理。

2．管某波

作为不具备安全生产条件的个人，承包事发设备安装施工作业，安全意识淡薄，未辨识出作业过程中存在坠落风险，未按要求给姚某财等作业人员配备坠落悬挂安全带等防坠落措施，未及时发现并制止姚某财高处作业时未佩戴安全带的违章作业行为。因其为自然人，不属于生产经营单位，不属于《中华人民共和国安全生产法》适用的主体范围，建议不对其作出处理，伤者可通过诉讼途径追究其相应的民事赔偿责任。

六、事故防范和整改措施

（一）圣双禾公司

要深刻吸取此次事故带来的教训，严格执行法律法规相关规定，建立全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围、考核标准等内容，并建立相应机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。建立健全安全生产规章制度及安全操作规程，加强安全管理，作业前要开展风险辨识，采取相应管控措施，及时发现并消除事故隐患，加强对作业人员安全生产培训教育工作，保证作业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。作为从事分布式光伏发电项目施工、安装、调试等环节的作业主体应当满足相应资质要求，应当严格执行设备、建设工程、安全生产等相关管理规定和标准规范，确保项目建设质量与安全，严禁将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单位或者个人，坚决杜绝“以包代管”“包而不管”的现象，加强对作业现场的管理，杜绝此类事故再次发生。

（二）区发改局

要深刻吸取此次事故带来的教训，切实履行行业监管部门职责。加强对分布式光伏发电行业开发建设管理，要将安全生产工作作为行业管理的重要内容，加强安全生产的行业规划、产业政策、标准规范、行政许可等工作。加大指导督促和监督检查力度，加强对分布式发电项目的事中事后监管，根据不同类型分布式光伏发电的建设周期组织开展检查，确保实际情况与备案信息相符。进一步明确分布式发电项目开发建设各步骤监管部门，理清监管职责，协调相关部门做好配合协作，健全完善机制，畅通共享渠道，形成监管合力，共同做好安全监管工作。