2024年10月19日，位于黄岛区红石崖街道青岛康普顿石油化工有限公司内，发生一起一般其他伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第342号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，开发区公安分局、区总工会等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关、区人民检察院派员参与讨论研究。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，提出了处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，该事故是一起因个人安全意识淡薄、现场安全管理缺失、风险辨识不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位和个人基本情况

1．发包单位

（1）合同签订单位

青岛康普顿科技股份有限公司（以下简称“康普顿股份公司”），类型：股份有限公司（港澳台投资、上市），法定代表人：朱某，注册资本：25644.965万，成立日期：2003年12月19日，住所：青岛市崂山区深圳路18号，经营范围：生产、加工：制动液、防冻液、添加剂、润滑油、润滑脂、清洁剂、蜡制品等汽车养护用品、半成品及售后服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（2）合同履行单位

青岛康普顿石油化工有限公司（以下简称“康普顿石油公司”），系康普顿股份公司的全资子公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：王某，注册资本：33383.3万，成立日期：2011年10月17日，住所：山东省青岛市黄岛区龙首山路192号，经营范围：一般项目：润滑油加工、制造（不含危险化学品）；润滑油销售；石油制品销售（不含危险化学品）等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

康普顿股份公司在装卸作业招标后，授权其全资子公司康普顿石油公司负责装卸作业的运营管理。

2．相关承包单位

（1）盛丰物流集团有限公司

盛丰物流集团有限公司（以下简称“盛丰集团公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：刘某旭，注册资本：18965.847万，成立日期：2001年12月7日，住所：福州市晋安区福新东路478号，经营范围：一般项目：装卸搬运；运输货物打包服务；包装服务等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（2）盛丰物流（山东）有限公司青岛分公司

盛丰物流（山东）有限公司青岛分公司（以下简称“盛丰青岛公司”），类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），负责人：衣某乐，成立日期：2016年4月29日，经营住所：山东省青岛市城阳区书霞路21号，经营范围：货物装卸搬运服务、包装服务等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

盛丰集团公司授权盛丰青岛公司独立运营装卸业务。

（3）青岛炎驹物流有限责任公司

青岛炎驹物流有限责任公司（以下简称“炎驹公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：马某傲，注册资本：1200万，成立日期：2019年12月30日，住所：山东省青岛市胶州市经济技术开发区滦河路1号青岛传化公路港内，经营范围：一般项目：国际货物运输代理；国内货物运输代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；报检业务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（4）青岛惠鑫人力资源有限公司

青岛惠鑫人力资源有限公司（以下简称“惠鑫公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：付某，注册资本：200万，成立日期：2024年3月19日，住所：山东省青岛市黄岛区（原开发区崇明岛路160－1号），经营范围：一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；劳务服务（不含劳务派遣）装卸搬运。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

3．事发现场装卸作业承包人

薛某，身份证号：37021119860201xxxx，自然人，未注册生产经营单位，长期从事于劳务服务业务。

（二）发承包情况

1．康普顿股份公司与盛丰集团公司签订《货物装卸服务合同》，康普顿股份公司将其全资子公司康普顿石油公司厂区（青岛市黄岛区龙首山路192号）内货物装卸、搬运业务发包给盛丰集团公司，合同中约定：“合同有效期从2023年12月1日起至2026年5月31日止”“甲方委托乙方进行位于青岛市黄岛区龙首山路192号厂区内的货物装卸、搬运及堆码工作”“合同期限内，未经甲方书面同意，乙方不得将本合同项下的任何权利义务转委托至任何第三方履行”。康普顿股份公司将该装卸业务授权给康普顿石油公司进行运营管理。

2．盛丰集团公司与康普顿股份公司签订《货物装卸服务合同》后，授权盛丰青岛公司独立运营该装卸业务。盛丰青岛公司将装卸业务发包给炎驹公司，双方签订《货物装卸服务合同》，合同中约定：“合同有效期从2024年3月1日起至2026年5月31日止”“甲方委托乙方进行位于青岛市黄岛区龙首山路192号厂区内（青岛康普顿科技股份有限公司）的货物装卸、搬运及堆码工作”“合同期限内，未经甲方书面同意，乙方不得将本合同项下的任何权利义务转委托至任何第三方履行”。

3.2024年9月24日，炎驹公司将装卸业务发包给惠鑫公司，惠鑫公司缴纳1万元保证金，但双方未签订书面合同。9月27日，惠鑫公司总经理付某电话告知炎驹公司总经理马某傲停止合作。10月16日，炎驹公司通过公司账户返还惠鑫公司保证金9000元（因装卸进度未达到康普顿石油公司要求，被罚款1000元），装卸费用未结算。

4.2024年9月28日至2024年10月13日期间，炎驹公司临时雇佣外包装卸队伍作业。

5.2024年10月13日，经付某介绍，炎驹公司将装卸业务发包给薛某，费用7.5元／吨，要求薛某安排人员于10月14日进场作业。10月15日，薛某通过微信联系马某傲，询问其是否需要开发票，马某傲答复不用发票，直接转账；薛某又让马某傲向其邮寄合同，待他盖章后邮寄回去，马某傲表示同意，但直至事发时双方未签订合同，装卸费用也未结算。

（三）人员雇佣情况

1．谢某

谢某，男，为薛某临时雇佣人员。10月13日，薛某承接装卸业务后，付某向其介绍谢某，薛某电话联系谢某，向其介绍康普顿石油公司装卸业务，费用为6元／吨，谢某表示同意。

2．杨某琪

杨某琪，男，为薛某临时雇佣人员。2024年10月13日，杨某琪电话联系薛某，询问是否有劳务工作，薛某向其介绍康普顿石油公司装卸业务，费用6元／吨，杨某琪同意。

3．吴某虎

吴某虎，男，为薛某临时雇佣人员。2024年10月13日，薛某通过中间人联系吴某虎，向其介绍康普顿石油公司装卸业务，费用6元／吨，吴某虎同意，薛某让其14日开车接杨某琪到康普顿石油公司一同作业。

（四）安全管理情况

1．康普顿石油公司

该公司总经理为王某，负责公司全部业务。公司成立安环部负责公司日常安全管理，安环部负责人为王某龙，公司配备1名专职安全生产管理人员为郭某磊。该公司建立全员安全生产责任制，规定了各岗位、各部门安全生产管理职责，并建立安全生产责任制考核制度，对安全生产责任制落实情况进行考核。该公司建立《安全生产教育培训管理制度》《安全检查与隐患排查、治理管理制度》《承包商管理制度》等安全生产规章制度，其中《承包商管理制度》中规定“安环部对承包商进行入厂前安全培训，做好培训记录”“安环部应采取定期和随机检查的形式对承包商的安全状况进行监督检查，并将检查结果予以记录”。该公司对盛丰青岛公司的安全生产工作统一协调管理不到位，未明确装卸作业风险和安全管理要求；未对谢某等作业人员进行入厂前教育培训；未对装卸作业进行经常性检查，未对谢某等作业人员身份进行核查，未发现盛丰青岛公司“层层发包”“以包代管”“包而不管”的情况。该公司与盛丰青岛公司在同一区域内进行生产经营活动，未与其签订安全生产管理协议，未明确双方安全生产管理职责和应当采取的安全措施，也未指定专职安全管理人员进行安全检查与协调。

2．盛丰青岛公司

该公司负责人为衣某乐，负责公司全部业务。该公司建立了安全生产责任制度，但未明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准等内容，也未建立相应机制，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核，未能保证安全生产责任制的落实。该公司制定了《安全生产培训和教育学习制度》《安全生产监督检查制度》等规章制度，但未制定装卸作业安全操作规程。该公司将装卸业务发包给炎驹公司，未与炎驹公司签订专门的安全生产管理协议，也未在签订的《货物装卸服务合同》中约定各自的安全生产管理职责；该公司仅在康普顿石油公司内派驻1名员工曹某辉，负责业务对接和费用结算工作，未在作业现场配备安全生产管理人员，未定期进行安全检查，未对炎驹公司的安全生产工作统一协调管理。

3．炎驹公司

该公司总经理为马某傲，负责公司全部事务。该公司建立了全员安全生产责任制，规定了各岗位的职责，但未明确考核标准，未建立相应机制，未对全员安全生产责任制落实情况进行监督检查，未能保证全员安全生产责任制的落实。该公司未制定装卸作业安全操作规程。该公司未对作业现场开展安全生产风险排查，未辨识出装卸作业过程中存在人员坠落的风险，也未采取相应管控措施。该公司将装卸业务发包给不具备安全生产条件的个人（自然人薛某）。该公司与康普顿石油公司在同一区域内进行生产经营活动，未与其签订安全生产管理协议，未明确双方安全生产管理职责和应当采取的安全措施，也未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（五）事故发生经过情况

2024年10月14日开始，薛某安排谢某等人员到康普顿石油公司进行装卸作业。10月19日8时30分许，谢某、吴某虎、杨某琪三人再次来到康普顿石油公司内开始作业，三人合作进行作业，无具体分工。下午14时许，三人开始向一南北停放的重型仓栅式货车（车牌为鲁L62596）上装货，康普顿石油公司叉车司机刘洪奎驾驶叉车将盛放桶装机油（一托盘上码放36桶机油，共分为3层，每层横向3桶，竖向4桶，每桶18升）的托盘叉到货车车厢厢板上，谢某三人撕开托盘包装薄膜，一人负责扫描机油桶包装上二维码，其余二人负责将扫描后的机油从托盘上搬到车厢厢板上码放整齐。15时10分许，货物已装到货车车厢尾处，叉车将托盘放在车厢尾部中间厢板处，谢某从西向东扫码，吴某虎在车厢西侧码放，杨某琪在车厢东侧码放。吴某虎在码放时看到谢某在蹲着向东移动扫码时踩空，从货车车厢上后仰坠落至水泥地面，坠落高度约1.3米。吴某虎立即下车查看情况，发现谢某昏迷。

（六）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，目前事故赔偿尚未完成，直接经济损失预计约148万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事发后，吴某虎立即电话报告薛某，刘洪奎电话报告康普顿石油公司仓储部班长王某龙；

15时19分，王某龙电话通知盛丰青岛公司曹某辉；

15时25分，曹某辉报告盛丰青岛公司负责人衣某乐，并分别通知炎驹公司总经理马某傲、薛某；

15时35分，王某龙电话报告康普顿石油公司物流主管赵某军；

15时37分，赵某军电话汇报康普顿石油公司总经理王某；

16时5分，王某向区应急管理局报告事故情况。涉事企业不存在瞒报、漏报、迟报等情形。

（二）事故现场应急处置情况

曹某辉到现场后，立即安排人员拨打120急救电话，120到现场后将谢某送至青医附院黄岛院区救治。

接报后，开发区公安分局、区应急管理局等相关负责人及工作人员接报后立即赶赴现场处置，做好现场保护、勘查和证据收集工作，现场无次生事故灾害或险情。

（三）医疗救治及善后情况

谢某于2024年10月20日经抢救无效死亡，死亡原因为身体复合部位损伤，目前事故赔偿未完成。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，青岛西海岸新区各政府部门及涉事企业均组织开展现场救援和善后处置工作，履行了应急处置责任。

三、事故原因分析

谢某安全意识不足，未意识到作业过程中存在坠落风险，作业过程中踩空从货车车厢上坠落至地面受伤，后经抢救无效死亡。

四、有关单位存在的主要问题

（一）炎驹公司

1．未健全全员安全生产责任制

建立的全员安全生产责任制中未明确考核标准，未建立相应机制对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核。

2．未制定装卸作业安全操作规程

该公司承包装卸作业后，未制定装卸作业安全操作规程。

3．现场安全管理缺失

与康普顿石油公司在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动，未与其签订安全生产管理协议，明确双方安全生产管理职责和应当采取的安全措施，也未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。未对作业现场开展安全风险排查，未辨识出装卸作业过程中存在人员坠落的风险，也未采取相应管控措施。

4．将装卸业务发包给不具备安全生产条件的薛某

（二）盛丰青岛公司

1．未健全全员安全生产责任制

建立的安全生产责任制度中未明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准等内容，也未建立相应机制，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核。

2．未制定装卸作业安全生产操作规程

该公司承包装卸作业后，未制定装卸作业安全生产操作规程。

3．现场管理混乱

未与炎驹公司签订专门的安全生产管理协议，也未在签订的合同中约定各自的安全生产管理职责，且未对炎驹公司的安全生产统一协调、管理，“以包代管”“包而不管”的问题突出。

（三）康普顿石油公司

1．未明确现场安全管理职责

该公司与盛丰青岛公司在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动，未与其签订安全生产管理协议，明确双方安全生产管理职责和应当采取的安全措施，也未指定专职安全管理人员进行安全检查与协调。

2．现场安全管理不到位

该公司对盛丰青岛公司的安全生产工作统一协调管理不到位，未明确装卸作业风险和安全管理要求；未对谢某等作业人员进行入厂前教育培训；未对装卸作业进行经常性检查，未对谢某等作业人员身份进行核查，未发现盛丰青岛公司“层层发包”“以包代管”“包而不管”的问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

谢某，安全意识不足，未意识到作业过程中存在坠落风险，作业过程中踩空从货车上坠落至地面受伤，导致死亡。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）事故行政处罚建议

1．炎驹公司

落实企业安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第（二）项的规定，就一般事故责任对炎驹公司作出处五十万元以上七十万元以下的罚款的行政处罚。

2．马某傲

作为炎驹公司总经理，履行主要负责人安全生产职责不到位，未健全全员安全生产责任制，未建立装卸作业安全操作规程，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其作出处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

3．盛丰青岛公司

落实企业安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第（二）项的规定，就一般事故责任对盛丰青岛公司作出处五十万元以上七十万元以下的罚款的行政处罚。

4．衣某乐

作为盛丰青岛公司负责人，履行主要负责人安全生产职责不到位，未健全全员安全生产责任制，未建立装卸作业安全操作规程，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其作出处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

5．康普顿石油公司

落实企业安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第（二）项的规定，就一般事故责任对康普顿石油公司作出处五十万元以上七十万元以下的罚款的行政处罚。

6．赵某军

康普顿石油公司未与盛丰青岛公司签订安全生产管理协议，赵某军作为康普顿石油公司仓储部负责人，为直接负责的主管人员。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，对其作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）炎驹公司

要深刻吸取此次事故带来的教训，严格执行法律法规相关规定，建立全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围、考核标准等内容，并建立相应机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。建立健全安全生产规章制度及安全操作规程，加强安全管理，作业前要开展风险辨识，采取相应管控措施，及时发现并消除事故隐患，加强对作业人员安全生产培训教育工作，保证作业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。与其他生产经营单位在同一区域内进行生产经营活动，要与其签订安全生产管理协议，明确双方安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，确保安全生产。严禁将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单位或者个人，坚决杜绝“以包代管”“包而不管”的现象。

（二）盛丰青岛公司

要深刻反思和汲取事故教训，严格执行法律法规相关规定，建立全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围、考核标准等内容，并建立相应机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。建立健全安全生产规章制度及安全操作规程，加强安全管理。严格落实发包单位的法定职责，与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或在合同中约定各自的安全生产管理职责，加强对承包单位的管理，要切实做好对承包单位作业行为的安全监管和统一协调管理，加强对作业现场的巡查工作，发现冒险违章作业行为、存在事故隐患等问题，立即停工，督促承包单位进行整改，严禁“包而不管”，杜绝此类事故再次发生。

（三）康普顿石油公司

要深刻反思和汲取事故教训，进一步落实企业主体责任，切实履行发包单位管理职责，进一步加强对承包单位的管理，做好对承包单位作业行为的安全监管和统一协调管理，加强对作业现场的巡查工作，严禁“层层发包”的情况发生。与其他生产经营单位在同一区域内进行生产经营活动，要与其签订安全生产管理协议，明确双方安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，确保安全生产，防止此类事故再次发生。