2025年11月28日，区应急管理局接到青岛市社会治理中心举报件，经核查该事故属于一般生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第342号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，黄岛公安分局、黄岛街道办事处、区总工会和上海铁路监管局等部门和单位组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派员介入调查。

调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则和“四不放过”要求，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，该事故是一起因生产经营单位未针对现场抢修项目制定吊装、动火等危险作业方案，临场风险辨识和隐患排查不力，管理人员违章指挥，使用无资格人员从事焊接、切割作业而导致的一般生产安全责任事故，且该单位存在瞒报情形。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及人员概况

1．抢修项目施工单位

沃达建设集团有限公司青岛分公司（以下简称“沃达建设公司青岛分公司”），统一社会信用代码：91370203MA3RB6NK3T，类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），负责人：王某聪，成立日期：2019年12月31日，注册地址：山东省青岛市崂山区黑龙江中路9号1号楼一层108，经营范围：从事总公司经营范围下的业务联络。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　2．抢修项目承包单位

沃达建设集团有限公司（以下简称“沃达建设公司”），统一社会信用代码：91370902062974417G，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：武某振，注册资本：30000万元人民币，成立日期：2013年3月4日，注册地址：山东省泰安市肥城市老城街道办事处工业园瑞福路，经营范围：一般项目：对外承包工程；金属门窗工程施工；劳务服务（不含劳务派遣）；金属加工机械制造；金属结构制造；安全技术防范系统设计施工服务；建筑工程机械与设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；施工专业作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑劳务分包；建设工程设计等。

事发时，该公司取得了住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为D137147488，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级。

　3．业务发包单位

中国铁路济南局集团有限公司青岛工务段（以下简称“铁路青岛工务段”），统一社会信用代码：91370202F67617557Y，类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），负责人：刘某，成立日期：2013年12月11日，注册地址：青岛市市南区朝城路2号乙，经营范围：铁路客货运输及相关服务业务；铁路运输设备、设施、配件、的制造、安装、维修、租赁（不得在此住所从事制造）；铁路专用设备及相关工业设备的制造、安装、维修、销售、租赁（不得在此住所从事制造）；工程总承包及设计、施工、监理和管理服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4．相关人员情况

（1）孙某祥。沃达建设公司青岛分公司驻工地代表，负责业务联络并组织施工。

（2）孙某。涉事汽车起重机驾驶员，沃达建设公司青岛分公司驻工地代表孙某祥临时雇佣人员，负责驾驶汽车起重机配合作业。

（3）陈某学。沃达建设公司青岛分公司驻工地代表孙某祥临时雇佣的现场作业人员，负责焊接工作，未取得焊接与热切割作业特种作业操作证。

（4）于某光。沃达建设公司青岛分公司驻工地代表孙某祥临时雇佣的现场作业人员，负责热切割作业，未取得焊接与热切割作业特种作业操作证。

（5）张某杰。铁路青岛工务段桥梁车间胶州桥隧养修工区带班班长，负责协助工区工长完成管内设备维修、保养、大修工作，监督管内外单位施工安全，规范施工管理，确保营业线施工安全。

（二）项目发承包情况

为及时修复铁路限高防护架，确保铁路运行安全，铁路青岛工务段与沃达建设公司签订了《青岛工务段2025年青潍日地区限高防护架抢修工程施工合同》（合同编号：JN－YSZD－QDGWD－QSJSK－20200013），约定甲方（铁路青岛工务段）　向乙方（沃达建设公司）发包青岛工务段2025年青潍日地区限高防护架抢修工程，工程地点为胶黄线、港北联络线、胶荣联络线、八号码头线、李小庄联络线、红岛发车线、红岛动走线、刘家村联络线、董家口线、青岛西动走线、草桥联络线全线、蓝烟线K0＋000－K20＋000、胶济线　K6＋199－K81＋000、胶济客专K0＋000－K56＋800、济青高速K284＋000－K304＋222、青荣城际K0＋000－K75＋887、疃村联络线、胶新线　K0＋000－K123＋000、胶新疏解线、青盐线K0＋000－115＋000等。工程内容为青潍日地区限高防护架抢修，预计限高防护架抢修40次。约定乙方接到限高防护架被撞通知后，必须组织队伍2小时内赶到现场，24小时内修复完成。工程期限为2025年3月14日至2025年12月31日。沃达建设公司将该项目全权授权沃达建设公司青岛分公司负责该项目自工程开工至竣工结算全过程的所有事宜，并对该项目的施工质量、进度、安全文明施工等负责。　

（三）安全管理情况

1．沃达建设公司。公司法定代表人为武某振，负责公司全部事务。公司制定了安全管理规章制度和全员安全生产责任制，规定分公司负责人负责落实总公司安全生产制度，定期组织或参与安全检查，尤其对高风险作业（如动火、有限空间、高空作业）实施现场监督，确保特种作业人员持证上岗，新员工、转岗员工接受三级安全教育；公司与铁路青岛工务段签订了《施工安全协议书》，协议约定所有操作人员必须持证上岗，乙方（沃达建设公司）需建立安全生产管理机构，配备施工负责人和管理人员，健全安全责任制，制定安全措施并切实落实，施工项目相关人员必须具备规定的素质要求；公司下发了《分公司承接工程项目的统一管理的通知》，规定分公司在总公司经营范围和资质许可内，以总公司名义承接工程项目，并负责项目的具体实施，涉事项目由沃达建设公司青岛分公司进行实际管理；公司于2025年6月对青岛分公司安全生产开展了巡查工作，2025年4月、8月对青潍日地区限高防护架抢修工程开展定期安全检查，检查内容包括动火作业、登高作业等专项，检查结果为合格。

2．沃达建设公司青岛分公司。该公司负责人为王某聪，负责青岛分公司整体管理工作，公司执行沃达建设公司制定的安全生产责任制和安全生产规章制度等规章制度。根据沃达建设公司制定的《分公司承接工程项目的统一管理的通知》，青岛分公司负责对涉事项目进行实际管理，履行《施工安全协议书》中规定的责任和义务。

该公司只配备驻工地代表孙某祥，未配备其他管理人员驻场进行现场管理；在开展涉事吊装和动火等危险作业前未按规定制定作业方案，作业现场未指定安全生产管理人员进行现场管理；违规使用未取得特种作业操作证的陈某学、于某光从事焊接、热切割作业；未按规定对陈某学等作业人员进行安全教育培训和安全技术交底；未采取有效管控措施发现并消除现场采取的斜拉斜吊、起重作业时吊悬物、吊具下有人等作业方式存在的事故隐患。

3．铁路青岛工务段。公司负责人为刘某，下设桥隧技术科等机关科室、青岛桥梁车间等生产车间。公司建立了全员安全生产责任清单，由桥隧技术科负责对维修工作进行检查、验收和考核；由桥梁车间负责桥梁、隧道设备管理、检测和维修，确保设备状态良好，负责限高防护架、桥上声屏障等设施修理和更换，保障防护设施完整安全，监督管内外单位施工安全，规范施工管理，确保营业线施工安全，胶黄铁路线位于胶州桥隧养修工区管区内，由胶州桥隧养修工区负责该线路的养修业务。公司与沃达建设公司签订了《施工安全协议书》，约定甲方（铁路青岛工务段）要做好监督检查工作，发现违章作业、超范围施工等及时劝阻、制止，但在实际作业过程中铁路青岛工务段对承包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未发现承包单位未按规定制定作业方案、作业现场未指定安全生产管理人员进行现场管理的违规行为；未及时发现并制止承包单位使用陈某学、于某光等未取得特种作业操作证的人员从事焊接、热切割作业的违法行为；未及时发现并督促承包单位消除现场采取的斜拉斜吊、起重作业时吊悬物、吊具下有人等作业方式存在的事故隐患。

（四）涉事限高防护架基本情况　

涉事限高杆位于青岛市黄岛区骊山路附近，为铁路胶黄线K32＋200铁路高架桥下行线北侧外围限高杆，长17米、高3.5米，由黄岛区黄岛街道办事处设立，后于2022年8月30日移交给铁路青岛工务段。　

（五）涉事汽车起重机基本情况

涉事汽车起重机所有人及驾驶人为孙某，车辆号牌号码为鲁UM0761，车辆类型为重型非载货专项作业车，使用性质为非营运，品牌型号为福田牌BJ514JQZ－FA，注册日期为2018年8月1日。　事发时，孙某祥租赁了汽车起重机进行抢修作业，未与孙某签订租赁合同。

（六）事故发生经过

2025年11月15日上午9时17分许，程某伟驾驶鲁B98839重型半挂车行驶到青岛市黄岛区黄岛街道骊山路时撞倒涉事限高杆，限高杆横梁被撞于半挂车车头与车身之间处。在附近巡查的铁路青岛工务段桥梁车间养修工区班长张某杰见到后前往现场进行处理。张某杰到达现场后，会同到达现场的交通警察、鲁B98839车主王某生处理交通事故，并向桥梁车间副主任唐某汇报事故情况，然后电话联系沃达建设公司青岛分公司驻工地代表孙某祥进行现场抢修。

上午11时许，孙某祥联系孙某驾驶鲁UM0761汽车起重机前往现场将被撞的限高杆横梁吊运至路边。日期格式错误(日期或时间范围错误)许，孙某祥带领工人于某光、陈某学、孙某某等人到达现场进行作业准备。14时45分许，孙某驾驶汽车起重机再次到达事故现场。孙某祥组织现场作业人员开展维修工作，几人尝试使用汽车起重机装载的吊具向东北方向牵拉限高杆立柱将其扶正，但未成功。随后调整维修方案为首先将立柱与横杆切割分离，用汽车起重机向东北方向牵拉立柱使其扶正后，再使用电焊将立柱与横杆重新焊接。15时01分许，于某光开始对立柱底部位置进行切割，15时09分许，陈某学使用吊带将限高杆南侧立柱和停放在立柱西北方向的鲁B3J6N7轻型卡车上链接，孙某操作起重机向东北方向牵拉北侧限高杆立柱使其扶正。15时29分许，于某光开始切割限高杆下部横杆与立柱连接点，15时30分许陈某学蹲在立柱东北侧使用电焊机焊接底部（图1），几秒钟后，限高杆北侧立柱在起重机拉力的作用下向东北方向倾倒压在陈某学身上（图2）。

在一旁切割的于某光发现陈某学被压后，立即指挥孙某向上吊运立柱，孙某祥立即组织救援并拨打120急救电话。

图1　切割距离地面的第一根横杆北端连接点、使用电焊机焊立柱底部点

图2　北侧立柱开始倾倒压到死者

   （七）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡，有关赔偿尚在协商中，直接经济损失暂无法确定。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，孙某祥未向沃达建设公司青岛分公司与沃达建设公司报告，也未按规定向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

（二）医疗救治情况

15时42分许，120救护车到达事故现场，急救人员将陈某学送往青岛西海岸新区中医医院进行救治，陈某学经救治无效于当日死亡。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，沃达建设公司青岛分公司驻工地代表孙某祥及现场作业人员及时组织开展现场救援工作，但未向沃达建设公司青岛分公司汇报事故情况，也未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告；至应急管理部门接举报组织事故核查时，沃达建设公司青岛分公司未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，存在瞒报情形。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

孙某祥违章指挥，采用斜拉斜吊的方式开展现场抢修作业，冒险组织未取得特种作业操作证的陈某学在吊物下方进行热切割、焊接作业，导致其被切割后倾倒的限高杆砸中，送医救治无效死亡。

（二）有关责任单位存在的主要问题

1．沃达建设公司青岛分公司。落实企业安全生产主体责任不到位。

（1）危险作业管理不力，开展涉事吊装和动火等危险作业前未按规定制定作业方案、作业现场未指定安全生产管理人员进行现场管理；

（2）人员资格管理不严，违规使用未取得特种作业操作资质的人员从事焊接、热切割作业；

（3）安全教育培训缺失，未按规定对陈某学等作业人员进行安全教育培训和安全技术交底；

（4）作业现场隐患排查治理不到位，未采取有效管控措施，发现并消除现场采取的斜拉斜吊、起重作业时吊悬物吊具下有人等作业方式存在的事故隐患；

（5）事故发生后未按规定及时向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告，存在瞒报情形。

2．铁路青岛工务段。落实企业安全生产主体责任不到位。

作为铁路运输企业对承包单位生产工作统一协调、管理不到位，未发现承包单位未按规定制定作业方案、作业现场未指定安全生产管理人员进行现场管理的违规行为；未及时发现并制止承包单位使用陈某学、于某光等未取得特种作业操作证的人员从事焊接、热切割作业的违法行为；未及时发现并督促承包单位消除现场采取的斜拉斜吊、起重作业时吊悬物、吊具下有人等作业方式存在的事故隐患。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）刑事追责建议

孙某祥，沃达建设公司青岛分公司限高防护架维修作业现场负责人。履行安全生产管理职责不到位，在作业中违反安全管理规定，采用斜拉斜吊的方式组织维修作业，冒险组织未取得特种作业操作证的人员在吊物下方进行热切割作业、焊接作业。对事故的发生负有责任且具有瞒报事故情形。涉嫌重大责任事故罪及不报、谎报安全事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1．沃达建设公司青岛分公司。未严格落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有责任；瞒报事故，事故发生后未按要求进行事故上报。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定，就沃达建设公司青岛分公司存在的一般事故责任和瞒报事故行为分别裁量，合并作出处罚决定。

2．王某聪，沃达建设公司青岛分公司负责人。未严格履行生产经营单位主要负责人安全管理职责。落实本单位安全生产教育和培训计划不到位，未按规定组织实施对涉事现场作业人员的安全教育培训和安全技术交底；督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现并消除现场吊装和动火等危险作业未按规定制定作业方案和安全防范措施、未安排专门人员进行现场安全管理等违章作业存在的事故隐患、未及时发现和消除陈某学在吊悬物和吊具下作业的事故隐患。对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，就王某聪存在的一般事故责任，对其作出行政处罚。

3．铁路青岛工务段。落实企业安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，就铁路青岛工务段存在的一般事故责任对其作出行政处罚。

4．张某杰，铁路青岛工务段桥梁车间养修工区班长。履行安全生产管理人员生产安全管理职责不到位。对沃达建设公司青岛分公司使用未取得特种作业操作证的人员从事焊接和热切割作业、开展涉事吊装和动火等危险作业前未按规定制定作业方案、违章行为未及时发现和制止，对维修现场存在的斜拉斜吊、吊物下有人的安全隐患未能及时发现和督促整改。对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，就张某杰存在的一般事故责任，对其作出行政处罚。

（三）建议问责人员

1．唐某，中共党员，铁路青岛工务段桥梁车间副主任。履行桥梁车间安全管理职责不到位，未及时发现养修工区限高杆维修作业过程中存在的问题。建议按照干部管理权限及企业内部管理制度进行处理。

2．臧某国，铁路青岛工务段桥隧科技术协管。履行桥隧设备养护维修工作检查、验收和考核不到位，未及时发现限高杆维修作业过程中存在的问题。建议按照干部管理权限及企业内部管理制度进行处理。

（四）其他处理建议

调查中发现孙某祥在组织铁路限高杆维修工程过程中，存在职务侵占行为，建议沃达建设公司通过司法途径进行处理。

五、事故防范和整改措施建议

（一）沃达建设公司青岛分公司。一要从严规范危险作业全过程管理，严格执行作业审批、方案编制、风险辨识、安全措施确认流程，作业现场必须指派专门的管理人员进行管理，坚决杜绝无方案、无监管作业；二要严格特种作业人员资质准入管理，全面开展特种作业人员持证上岗专项排查，严禁无证从事焊接、热切割等特种作业；三要强化安全教育培训与安全技术交底，严格落实全员安全教育培训制度，作业前要开展书面安全技术交底，明确作业风险、安全要求和应急措施，确保作业人员掌握要点、落实到位，杜绝培训缺失、交底流于形式；四要全面开展隐患排查治理闭环管理，重点整治斜拉斜吊、吊悬物作业、吊具下站人等安全隐患，建立隐患清单、责任清单、整改清单，实行排查—登记—整改—复查—销号闭环管理；五严格规范事故信息报告程序，严格执行事故发生后及时、如实向应急管理及行业监管部门报告制度，坚决杜绝迟报、漏报、瞒报行为，违者严肃追究相关负责人责任。

（二）沃达建设公司。一要强化分公司承包项目的安全监管，明确安全管理权限、巡查频次、督导标准，定期对各分公司整改落实情况开展“回头看”，对整改不到位、敷衍整改的单位严肃通报并限期整改；二要规范外协单位、外包工程安全管理，统一纳入总公司安全监管体系，严把准入、培训、现场管控关口；三要组织全员安全再教育，重点开展岗位安全操作规程、风险辨识、应急处置技能培训，特种作业人员必须持证上岗。

（三）铁路青岛工务段。要深刻汲取国铁集团“11·27”重大事故的深刻教训，压实铁路运输企业责任，聚焦建设施工、维护作业、运行调度等方面，严格执行各项安全法规、技术标准、管理措施，以强化源头管控、过程监督、联合监管为核心，全面提升施工安全监管效能，具体整改措施如下：一是强化施工单位安全准入与统一协调管理，严格落实施工单位安全准入审查，重点审核资质、安全管理制度、特种作业人员证件、危险作业方案等资料，不合格一律禁止进场施工；二是从严监督特种作业人员持证上岗，对施工单位特种作业人员实行进场必查、作业必核，建立人员及证件备案台账，联合施工单位开展常态化证件核查；三是严格危险作业方案审查与现场监督，对吊装、动火等危险作业实行方案提前报审、现场全程监督，未按规定编制、审批作业方案的一律不准施工；四是加大施工现场隐患排查与制止力度，建立铁路施工安全联合巡查机制，增加现场巡查频次和覆盖面，重点排查斜拉斜吊、吊悬物、吊具下站人等重大安全隐患，对发现的隐患当场下达整改通知，跟踪督办整改到位，对拒不整改或违规作业的，坚决采取停工、清场等强硬措施，守住安全底线。