2023年2月20日22时许，青岛宇辰电子有限公司在位于黄岛区寰宇东方国际集装箱（青岛）有限公司内进行5G厂区项目综合布线工程施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，3人受伤，直接经济损失约313万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定，区应急管理局牵头成立了由开发区公安分局、总工会等部门和单位组成的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与事故调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，该起事故是一起因人员严重违章作业造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

为了打造智慧工厂，推动车间、仓库等工厂重要数字化应用场景落地，根据上海寰宇物流科技有限公司的计划安排，在寰宇东方国际集装箱（青岛）有限公司等重点技改工厂开展信息化基础建设项目，实施内容包括厂区主要信息点光缆铺设及配套弱电设备、主要信息汇聚点网络设备及其他硬件设备等，由中远海运科技股份有限公司负责总体建设。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1．项目整体发包单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上海寰宇物流科技有限公司（以下简称上海寰宇公司），类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为傅某，注册资本为3426.62万元，成立日期为2008年9月24日，注册地址为上海市虹口区东大名路1050号1804、1805、1806、1807室，经营范围为技术服务、技术开发等。

2．总施工单位

中远海运科技股份有限公司（以下简称中远海科公司），类型为其他股份有限公司（上市），法定代表人为梁某峰，注册资本为37190.456万元，成立日期为1993年5月19日，住所为中国（上海）自由贸易试验区民生路600号，经营范围为承揽相关工程项目的设计、施工和工程承包等。

该公司取得建筑业企业资质证书和安全生产许可证，均在有效期内。

3、5G厂区项目综合布线工程发包单位

联通数字科技有限公司（以下简称联通数科公司），类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人为李某聚，注册资本为893983.0913万元，成立日期为2006年4月30日，注册地址为北京市北京经济技术开发区科谷一街10号院8号楼12层1201，经营范围为经营与通信及信息业务相关的系统集成、计算机信息系统集成及软件开发等。

该公司取得建筑业企业资质证书和安全生产许可证，均在有效期内。

联通数字科技有限公司上海市分公司（以下简称联通数科上海分公司），类型为有限责任公司分公司，成立时间为2011年8月10日，负责人为姚某，营业场所为上海市闵行区苏召路1628号2幢C046室，经营范围为在沪经营母公司相关业务，具有独立的财务核算和税务核算。

4、5G厂区项目综合布线工程招募入围单位

青岛成城工程有限公司（以下简称青岛成城公司），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为李某诚，注册资本为12000万元，成立日期为2000年4月7日，注册地址为青岛市四方区杭州路9号9－3号网点，经营范围为建筑智能化工程施工等。

该公司取得建筑业企业资质证书和安全生产许可证，在有效期内。

5、5G厂区项目综合布线工程实际施工单位

青岛宇辰电子有限公司（以下简称青岛宇辰公司），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为申某玉，注册资本为300万元，成立日期为2006年3月2日，注册地址为青岛市市北区吉林路41号1栋1705户，经营范围为电子工程等，未取得相关建筑业企业资质。

6、监理服务单位

青岛华鹏工程咨询集团有限公司（以下简称青岛华鹏公司），类型为其他有限责任公司，法定代表人为李某津，注册资本为1000万元，成立日期为2008年1月4日，住所为青岛市市北区乐陵路116号505室，经营范围为工程建设监理等。

7、5G厂区项目综合布线工程场地方

寰宇东方国际集装箱（青岛）有限公司（以下简称寰宇青岛公司），类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为王某，注册资本为864398500元整，成立时间为2003年1月14日，住所为青岛经济技术开发区茂山路373号，经营范围为生产制造标准集装箱等。

（三）工程合同签订及相关项目招募情况

2022年12月，上海寰宇公司与中远海科公司签订《联通5G＋智慧厂区网络服务及配套工程建设协议（青岛箱厂部分）》，服务内容包括中国联通5G智慧厂区网络服务、联通5G建设配套综合布线工程、5G现场集成实施服务。

2022年12月，中远海科公司与联通数科公司签订《寰宇东方国际集装箱（青岛）有限公司5G专网＋智慧园区平台建设以及5G厂区综合布线工程建设配套服务项目协议》，服务内容包括智慧工厂5G网络覆盖及独立部署UPF。联通数科公司通过内部办公系统派发此合同工单至联通数科上海分公司，由后者具体组织实施。

2022年11月，中远海科公司委托青岛华鹏公司对上海寰宇5G＋智慧厂区网络服务及配套工程项目（青岛箱厂）提供监理与相关服务事项，期限45天。受疫情影响导致工期延长，双方于2023年2月1日就延长监理合同服务期限达成一致意见，继续履行监理服务，并按实际工期增加工作酬金。

青岛宇辰公司受其不具备建筑施工资质的影响，经青岛宇辰公司副总经理高某与青岛成城公司副总经理鲍某华协商同意，青岛成城公司自行于2022年11月10日向联通数科公司提交营业执照、施工资质、招募申请文件等资料办理入围手续，并于2022年底入围成功成为项目合作伙伴。2022年12月19日，青岛宇辰公司以青岛成城公司（加盖公章）名义函告“已进场施工3天，受疫情影响，目前施工无法继续进行，请求协调进场施工”。2023年2月3日，青岛宇辰公司以青岛成城公司（加盖公章）名义与寰宇青岛公司签订《安全协议》，约定双方安全生产权利义务。

2023年2月10日，青岛成城公司自行向联通数科上海分公司提交“某集装箱（青岛）公司5G厂区项目＃2－＃5车间综合布线服务”报价总表，联通数科上海分公司于2月20日内部审批通过，至事发时双方虽尚未签订正式施工合同，但就施工总价已达成一致意见。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（四）安全管理情况

1、企业安全管理情况

（1）青岛宇辰公司

公司法定代表人为申某玉，公司合伙人兼副总经理为高某，高某系此次综合布线工程的实际组织者和参与者。该公司未健全全员安全生产责任制，临时组建拼凑施工队伍，未制定年度安全教育培训计划，未对施工人员开展三级安全教育培训，安全考核缺失。对外派施工项目安全管理不到位，未落实事故隐患排查治理制度，治理情况未如实记录。对员工翻越人行通道护栏安装机柜作业未开展风险辨识，未建立风险点台账，也未制定管控措施，对现场作业缺乏管理，无视现场安全警示标识，对员工翻越人行通道护栏的违章行为听之任之，违章作业行为长期得不到消除。借用青岛成城公司建筑业企业资质证书、安全生产许可证、营业执照等材料，冒用青岛成城公司名义组织施工。

（2）青岛成城公司

公司主要负责人为李某诚，对公司所有事务全面负责。该公司在入围成功后未组建项目部，也未派出施工人员进场施工，也未进行现场管理，实际现场施工均由青岛宇辰公司负责，青岛成城公司已涉嫌出借建筑业企业资质、安全生产许可证等材料。

（3）联通数科上海分公司

该工程项目由联通数科上海分公司交通物流事业部负责，总经理为高某，主要负责部门整体管理；航运供应链BD副总监兼项目经理为林某忱，项目成员吴某康。该公司设有安监部，配置有安全员，但联通数科上海分公司与具体施工方之间未及时签订书面施工合同，也未及时签订专门的安全生产管理协议，对施工作业现场安全管理不到位，对承包方资格、人员配备情况、现场安全管理能力审查不严，安全检查不到位，未负起施工现场安全生产统一协调、管理职责。

（4）青岛华鹏公司

2022年11月，中远海科公司委托青岛华鹏公司对寰宇5G＋智慧厂区及配套项目提供相关服务，并以委托监理合同的形式签订服务合同，约定根据委托人当日安排的工作内容，青岛华鹏公司安排监理人员赵某伟到场巡检项目现场，发现问题及时汇报，并协助委托人进行处理，服务周期为45天。受疫情影响导致工期延长，双方于2023年2月1日就延长服务周期达成一致意见，青岛华鹏公司继续提供服务，在接到场服务需求后，及时进场处理相关事宜，并按照实际增加的工作时间计取工作报酬。事发当日，青岛华鹏公司未接到青岛宇辰公司王某强等现场施工人员需到场通知。

（5）寰宇青岛公司

该公司制定了相关方（即外来单位及人员等）安全管理制度、高处作业管理制度、动火作业安全管理制度等，督促施工单位办理了《外协单位入厂申请单》（实际由青岛宇辰公司高某办理），明确作业时间为2月3日至3月3日，作业地点为2－5车间，安全员为梁某（于2022年6月10日初次取得安全生产管理人员资格证）。2月3日，王某强等8名外来施工人员接受了该公司书面的安全教育并签字确认，教育内容中包括“严禁在泡沫板、采光板、岩棉板等易碎、固定不牢屋面上站立或作业……，以防踏碎坠落”。

该公司与青岛成城公司签安全协议，明确了该公司有权对项目现场随时检查，对违反规定及规程的乙方工作人员、安全隐患，及时纠正、限期整改，对情节严重又不按期整改的，有权停止乙方人员作业，由此产生的后果由乙方全部承担。公司安全员梁某（工作时间至当日20时许）每日19时前后对事发车间综合布线作业进行安全检查，2月20日18时50分检查时发现有人员正使用高空作业车进行准备工作，对人员资质、防护用品穿戴等情况进行检查，未发现人员在岩棉板上站立或作业等情形，未发现整个施工活动有异常情况。

公司制定了《青岛箱厂值班管理办法》，值班人员为中层以上干部，值班时间为工作日17时至次日8时，巡查要求为当日值班人员应对厂区开展一到两次巡查。当日值班人员为栾某斌，对干箱厂区、冷箱厂区、33亩厂区（巡查范围并未指定必须包括发泡车间）进行了巡查，发现干箱厂区部分灯带及亮化损坏、冷箱南门路灯需要维修等问题，已指定设备管理部为整改责任部门。

2、政府部门安全管理情况

根据《青岛西海岸新区安全生产委员会关于调整公布危化品、工贸等重点企业分级分类监管清单的通知》，寰宇青岛公司被列为区应急管理局监管企业。经青岛市应急管理局组织评审，寰宇青岛公司完成安全生产三级标准化创建工作。

寰宇青岛公司虽未列入《青岛西海岸新区应急管理局2022年度安全生产监管执法工作计划》，但区应急管理局于2022年2月15日对该单位冷作车间剪切充压区、复工复产安全大检查、节后“开工第一课”培训情况进行督导检查，要求该单位落实安全生产主体责任，对相关生产设备设施进行技术更新改造和维护保养，进一步加强对从业人员的教育培训，严格按照设备设施操作规程进行作业，及时配发劳动防护用品，并督促从业人员正确佩戴使用。

（五）事故发生经过

2023年2月20日17时30分许，青岛宇辰公司的项目施工现场负责人王某强将6人分成2组（何某、杨某龙、牟某宏一组，王某强、李某恩、朱某锋一组）进入寰宇青岛公司3车间发泡车间进行作业。21时许，何某等人使用升降机将地面上两台机柜运送至发泡车间顶棚上人行安全通道楼梯口处，王某强带领2组人员经步行楼梯上至顶棚上人行通道处，合力将第1个机柜推至人行安全通道处，并翻越人行安全通道护栏脚踩岩棉板将机柜搬至北侧，后返回至人行安全通道休息片刻。搬运第2台机柜类似作业方法，何某、杨某龙、朱某锋先翻越人行安全通道护栏至岩棉板上，其余3人在人行安全通道处将机柜递给站在岩棉板上3人后也翻越护栏下到岩棉板上，6人准备搬至机柜往前走时，岩棉板突然发生翻覆，何某和朱某锋抓住旁边的岩棉板或护栏，其余4人连同机柜一同坠落至地面。

事发后，何某和朱某锋立即沿人行安全通道跑至一楼坠落点，发现杨某龙、李某恩、王某强、牟某宏不同程度受伤。何某立即拨打了120，120到达后立即将4名伤者送至青岛大学附属医院黄岛院区救治。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（六）事故现场情况

事发位置位于寰宇青岛公司整箱发泡车间，车间顶棚离地高度约8米，事发区域由钢结构框架和岩棉板铺设而成，现场可见两块岩棉板悬垂空中，每块岩棉板长、宽、厚度为290cm＊100cm＊10cm，地面见有掉落后破碎的机柜。顶棚上方设置有人行安全通道，通道两侧护栏高约1.2米，现场可见设有“严禁翻越”、“必须走人行通道”等安全警示标识。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡、3人受伤，直接经济损失约313万元，主要用于善后处理及事故赔偿。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2月20日23时19分许，西海岸新区管委总值班室接到120首报后，按程序于23时21分－23时25分将信息至开发区公安分局、区应急管理局、区卫健局和黄岛街道办事处等政府部门和单位，各部门、单位相关负责人和工作人员立即赶赴现场进行处置，寰宇青岛公司安全总监第一时间向区应急管理局报告了事故发生情况，涉事相关企业均不存在瞒报、漏报、迟报等情形。

（二）事故现场应急处置情况

接报后，政府各部门和单位按职责进行应急处置，做好现场保护、勘查和证据收集工作，现场无次生事故灾害或险情。涉事单位能够第一时间组织救援，将3名伤者及时送往医院救治，对死者的善后工作妥善处置，未造成不良社会影响。

（三）医疗救治和善后情况

1、王某强因失血性休克抢救无效于2023年2月21日4时31分死亡，家属安抚、善后及赔偿工作于2023年2月23日完成。

2、伤者牟某宏于2023年2月21日被收入青岛大学附属医院西海岸院区入院治疗，诊断为肱骨上端骨折、髌骨骨折（左侧）等，经手术治疗于2023年3月4日出院，现已居家休养，无生命危险。

3、伤者杨某龙于2023年2月21日被收入青岛大学附属医院西海岸院区入院治疗，诊断为胸椎压缩性骨折、双侧跟骨骨折等，经手术治疗于2023年4月13日出院，现已居家休养，无生命危险。

4、伤者李某恩于2023年2月21日被收入青岛大学附属医院西海岸院区治疗，诊断为创伤性硬脑膜外血肿、颅底骨折、脑疝、创伤性蛛网膜下腔出血等，经手术治疗于2023年4月3日出院后转至中国人民解放军海军第九七一医院进行高压氧及康复理疗等，截至2023年5月28日，再次转至青岛大学附属医院西海岸院区进行头颅缝合手术等治疗。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，青岛西海岸新区各政府部门及涉事相关企业均组织开展现场救援和善后处置工作，履行了应急处置责任。

三、事故原因分析

（一）直接原因

王某强作为施工现场负责人，无视现场安全警示标识，先后组织5名员工违规翻越发泡车间顶棚区域的人行安全通道护栏，脚踩岩棉板搬运机柜且未采取任何安全防护措施，因承载过重致使相邻两块岩棉板发生内翻，4人连同机柜一同坠落至地面，造成1人死亡、3人受伤。

（二）间接原因

1、青岛宇辰公司。

（1）未健全全员安全生产责任制，临时组建拼凑施工队伍，未制定年度安全教育培训计划，未对施工人员开展三级安全教育培训，安全考核缺失。

（2）对外派施工项目安全管理不到位，未落实事故隐患排查治理制度，治理情况未如实记录。对员工翻越人行通道护栏安装机柜作业未开展风险辨识，未建立风险点台账，也未制定管控措施，对现场作业缺乏管理，无视现场安全警示标识，对员工翻越人行通道护栏的违章行为听之任之，违章作业行为长期得不到消除。

（3）借用青岛成城公司建筑业企业资质证书、安全生产许可证、营业执照等材料，冒用青岛成城公司名义组织施工。

2、联通数科上海分公司。

与具体施工方之间未及时签订书面施工合同，也未及时签订专门的安全生产管理协议，对施工作业现场安全管理不到位，对具体施工单位资质、人员配备情况、现场安全管理能力审查不严，安全检查不到位，未负起项目施工现场安全生产统一协调、管理职责。

3、青岛成城公司。

涉嫌出借建筑业企业资质证书、安全生产许可证等材料，且对本单位公章保管和使用把关不严，致使青岛宇辰公司多次以其名义在现场组织施工。

四、事故责任认定和处理建议

（一）免予追究责任人员

1、王某强，青岛宇辰公司施工现场负责人。

无视现场安全警示标识，先后组织5名员工违规翻越发泡车间顶棚区域的人行安全通道护栏，脚踩岩棉板搬运机柜且未采取任何安全防护措施，因承载过重致使相邻两块岩棉板发生内翻，致1人死亡、3人受伤。对事故发生负有直接责任，因其已死亡免于追究其责任。

（二）行政处罚建议

2、青岛宇辰公司。

落实企业安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

3、高某，中共党员，青岛宇辰公司主要负责人。

履行主要负责人安全生产管理职责不到位，冒用青岛成城公司名义进场组织施工；未健全全员安全生产责任制；督促检查安全生产工作不力，未及时消除事故隐患；未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划。对事故的发生负有主要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处以上一年年收入40％罚款的行政处罚。　　

4、联通数科上海分公司。

落实企业安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

5、高某，联通数科上海分公司交通物流事业部总经理。

落实安全生产“一岗双责”责任不到位，对本施工项目安全检查不到位，未及时排查并消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以上一年年收入20％以上50％以下罚款的行政处罚。

6、林某忱，联通数科上海分公司交通物流事业部航运供应链BD副总监兼项目经理。

落实安全生产“一岗双责”责任不到位，作为本施工项目经理，安全检查缺失，对现场生产安全隐患未予及时排查并消除。对事故发生负有主要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以上一年年收入20％以上50％以下罚款的行政处罚。

7、青岛成城公司。

涉嫌出借建筑业企业资质证书、安全生产许可证等材料，建议事故调查组将案件线索移交至青岛市住房和城乡建设局，由其依据《中华人民共和国建筑法》第六十六条和《建设工程质量管理条例》第六十一条之规定作出处理，处理结果于收到调查报告30日内函告至黄岛区安委会办公室。

（三）其他处理建议

8、责成青岛成城公司按照公司内部规定对公章保管、审批把关不严的责任人员进行处理，处理结果于收到调查报告30日内报送至黄岛区安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施建议

（一）青岛宇辰公司。

要认真吸取事故带来的惨痛教训，切实履行安全生产主体责任，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，坚持人民至上、生命至上，坚持安全第一、预防为主，时刻绷紧安全生产这根弦。要强化第一责任人责任，主要负责人要主动学习安全生产法律法规，提高自身安全意识和管理水平，建立健全安全生产责任制并狠抓落实。要以全国各地正在开展的“安全生产月”活动为契机，狠抓安全生产教育培训落实，结合从业人员实际工作岗位特点，不可通篇一律，有针对性、有目的性地采用事故警示教育、座谈等多种形式进行教育培训，考核合格后方可上岗作业。要认真查摆问题、痛点，以时时放心不下的责任感，对外派施工项目加强安全隐患排查，全面梳理风险点并制定管控措施。要切实提高一线施工人员的安全意识，遵章守规，对“三违”现象要及时制止，提高企业安全文化氛围，确保员工不伤害自己，也不伤害他人。

（二）联通数科上海分公司。

要以抓铁有痕、踏石留印的决心切实提高本单位安全生产管理水平，要认真组织学习重大事故隐患判定标准，加强对分包单位从企业资质、人员上岗资格、现场安全管理、隐患排查等多方面的源头管理，签订安全管理协议，明确各方安全管理职责并切实履行到位。要因地施策，结合科技手段，加大对外派项目的现场管控，切实负起统一协调管理职责，对发现的事故隐患要及时督促整改到位，责任落实到人，闭环管理。

（三）上海寰宇公司。

要深刻吸取本次事故教训，对所有实施改造的相关单位实施集体警示教育或约谈，从施工队伍资质、安全管理人员配备、规章制度建立及执行、现场安全检查等方面审查施工单位安全管理能力和水平，运用奖惩措施加大对施工单位考核力度。

（四）中远海科公司、青岛华鹏公司、寰宇青岛公司各司其职，认真开展自查自纠工作，举一反三，坚持高标准、严要求、实举措抓整改，即知即改立行立改，确保不留死角、不留盲区、不走过场。