各级各类医疗卫生机构，区卫生健康综合行政执法大队，各区级医疗质量控制中心，区非公立医疗机构协会：

医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作的核心和根本所在，是医疗机构规范健康发展的基础性工作，同时也是直接关系人民群众生命安全和身体健康的重要工作。今年以来，我区部分医疗机构相继发生数起医疗纠纷事件，造成了不良社会影响，损害了卫健系统形象，暴露出部分医疗机构、部分医务人员对医疗质量安全缺乏足够的重视，医疗机构管理松懈，医务人员责任心不强，医疗核心制度未能得到有效落实等问题。为进一步加强医疗质量安全管理，规范医疗服务行为，构建和谐医患关系，现将有关事宜通知如下：

一、完善医疗质量分级管理制度，落实医疗质量安全管理职责

各级各类医疗机构要进一步强化“以病人为中心，以质量为核心，以服务为先导，以人民满意为目的”的管理理念，转变服务作风，改善服务条件，不断提高医疗服务水平和能力，建立医疗机构、职能科室、业务科室和岗位医疗质量四级责任制管理体系，全面落实医疗质量各项管理职责。

（一）医疗机构应当落实院长（主任）负责制，探索医疗机构规范管理和绩效评价长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，确保责任落实到部门、科室和个人。

1.依法准入，规范执业。医疗机构要严格执行《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》及其实施细则和《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗质量管理办法》、《医院感染管理办法》、《临床输血技术规范》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《医疗机构依法执业自查管理办法》和《民营医院管理年活动方案》等医疗卫生管理法律、法规、规章、规范要求，在人员使用、科目设置、新技术开展、设备配置等方面要合法、科学，各种内部规章制度和岗位职责完整有效。要建立落实手术分级管理备案制度、执行抗菌药物分级使用管理办法，严格遵守医疗废弃物处置工作制度，进一步加强医疗废弃物管理，严格落实病历书写规范，杜绝病历书写不及时和病历存在缺陷等问题发生。严禁医疗机构未经备案开展限制临床应用医疗技术行为、开展国家明令禁止和临床淘汰的医疗技术行为及未经批准备案开展医疗新技术临床研究项目行为；严禁医疗机构出租或变相出租科室；严禁医疗机构在院内及门户网站等各类媒体虚假、夸大宣传医疗机构资质或荣誉、专家信息介绍、诊疗技术或仪器设备等信息。各医疗机构要在确保安全的前提下，做好新技术、新项目报批和评估工作；要严格管理进修生、实习生的医疗行为；认真执行院外专家会诊制度；要积极创造条件，为病人提供私密性良好的诊疗环境；医疗机构要将人员资质、服务项目、收费标准等及时公开，主动接受群众监督。

各级各类医疗机构要于10月底前将上述情况全面进行自查自纠，一级及以上医疗机构自查整改报告要在11月6日前报区卫生健康局医政医管药政科，其他小型医疗机构按时报所属卫生健康综合行政执法中队。

2.健全组织，完善体系。医疗机构要健全医疗质量管理组织网络，完善医疗质量、临床输血、病案管理、药事管理、医院感染控制等质量控制体系，配齐配强医务、院感、护理、药学等职能科室人员力量，真正做到医疗质量安全“有人管、有人盯”，确保实现院内质量控制无缝隙；医疗机构要制定明确的医疗质量与医疗安全指标，逐级分解到部门、科室和个人，建立职工主动举报医疗安全隐患奖励机制。同时，要加强节假日、急诊值班、重症医学、新生儿、产科、血液透析、手术与麻醉、骨科、介入、神经外科等重点科室管理，将医疗安全风险降到最低；要加强病历、病理切片（蜡块）、检验标本、影像资料、处方等保存和管理，严格监控运行病历的内涵质量；要建立每月至少1次机构内部医疗质量通报制度，每季度至少1次医疗质量与医疗安全指标分析制度。

3.强化落实，持续改进。医疗机构要严格落实首诊负责制、交接班制度、会诊制度、三级查房制度、病历讨论制度、病历书写制度等各项核心制度，细化医疗安全目标，分解、压实医疗安全责任，突出加强急诊、危重病人、手术病人、老年病人、新生儿等重点对象管理，建立病情评估、手术风险评估和机构内外快速有效会诊制度；医疗机构要在门急诊入口、电梯、楼梯、卫生间、开水房、洗浴间等容易发生意外伤害的地方设立提醒标志；要制定防止病人运送途中意外跌落的管理举措。要强化“三基三严”训练，每季度要开展不少于1次的全员医疗质量培训和教育，重点加强新入职、转岗、实习、进修等医务人员岗位培训，经培训考核不合格者严禁上岗；要加强与健共体、医联体、合作机构等上级医院的业务对接，以上级医院业务及管理人员到基层医疗机构开展讲座、业务查房、院外会诊等形式深入开展业务合作，提升基层医疗机构业务和管理水平。二级及以上医疗机构要积极开展临床路径管理工作，进一步规范诊疗行为。

4.提高服务，加强沟通。医疗机构要以文化建设为载体，将“以人为本、团结协作”服务理念落实在医疗服务各环节，建立健全各窗口服务规范，树立医务人员言行文明、态度和蔼、廉洁行医、因病施治、尽心尽职等行为准则，坚决杜绝“与工作无关的聊天及大声说笑”等在岗不规范行为；要不断完善医患沟通内容、程序、技巧和方法，严禁使用“我没错，愿去哪告就去哪告”等不负责任的蛮横言语生硬回应患者及家属。要将医患沟通纳入医疗质量考核，完善术前、输血、特殊药品使用、医技检查结果互认采信等告知和签字制度，对于截肢等高风险及放弃治疗、影响生育（生理）、影响美观等高争议的诊疗行为要建立职能部门逐级审核制度和临床科室具有中、高级技术职称资格的主管医师与患者直系亲属谈话告知、备案签字制度（建议设立录音、录像设施完备的专门告知室），提高患者及其亲属对医疗风险的认识。

5.严格考核，客观评价。医疗机构要不断完善绩效考核方案，加大医疗质量和医疗安全在考核方案中的分值，对于发生医疗责任事故的人员实行评先评优“一票否决”制，真正做到考核项目完整、考核办法科学、考核路径合理、考核方式灵活、考核结果有效；要坚持缺陷管理，加强缺陷考核，建立医护技术档案，实现考核档案与个人晋升、评先树优紧密挂钩，建立用制度管人，用考核用人的科学机制；要建立和落实严格的医疗与服务质量责任追究制度，按照有关程序（职工代表大会）制定包括开除、辞退在内的医疗机构内部责任追究具体办法，确保医务人员时刻绷紧质量之弦，主动提高医疗服务水平，最大限度地预防和减少医疗缺陷的发生。

院长（主任）为医疗质量与安全管理工作第一责任人，要定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，对重点部门及问题进行检查及现场协调处理，每季度要主持召开1次医、药、护、技、后勤等部门座谈会，加强部门协作，提高工作效率。

分管院长（主任）作为医疗质量管理的具体负责人，要将主要精力放在医疗质量与安全管理上，每月对各临床医技科室、药房、护理等进行检查，及时掌握各科室质量管理状况，每月至少开展1次处方点评和公示。

医疗机构总值班（行政值班班）人员必须在班在岗，严禁排班不在岗情况发生，每晚必须对各科室值班情况进行一次巡查，检查交接班制度落实情况、危急重病人诊治情况、医技科室值班落实情况，并严格落实值班记录签字制度。

（二）医疗机构医疗质量管理职能部门要组织全面医疗质量管理，指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

医疗机构要建立职能部门联席会议制度，每月不得少于一次；要完善职能部门每月不少于2次联合夜查房和周末查房制度，每次不少于4个科室或病区，对值班人员资质、在岗情况、手术及危重病人管理、运行病历等进行检查，及时发现、解决问题；要落实好处方点评、典型案例分析等制度措施，每月要进行医疗缺陷分析，及时查找质量管理与配合不足，并提出改进措施；职能部门要定期参加临床各科室的晨间交班，对各项核心制度、临床路径管理及院感控制措施等落实情况进行督导检查。

医疗机构医务管理、护理管理、门急诊管理、院感管理、药事管理等职能部门负责人作为医疗质量管理的执行责任人，要加强法律、法规学习与培训，提高自身执行能力，发挥质量管理与控制的中坚作用，督导各科室落实医疗质量和安全管理的各项措施，做好机构领导的参谋助手，及时提供加强和改进质量与安全管理的合理化建议，真正做到工作有记录、有痕迹、有效果。

临床科室主任作为医疗质量与安全的直接责任人，对本科室的医疗质量与安全负全责。要建立健全本科室的质量与安全监督体系，严格执行各种规章制度，着力落实医疗质量、医院感染管理、患者安全、医患沟通等各项措施，带领科室团队加强业务学习，查找不足，及时整改，采取有效措施为患者提供优质满意服务。

医技科室主任对本科室的工作质量与安全负全责。要建立本科室的质量控制体系，加强与临床科室的密切协作，加强环节质量管理与持续改进措施，严格各种操作规范，开展临床随访，及时为临床提供准确、有效、快速的辅助检查结果。

医护人员要全面提高医疗质量与安全责任意识。要牢固树立“全心全意为患者服务”的宗旨意识和“以人为本”的服务理念，按照诊疗规范、技术标准和操作规程做好各项工作。同时，要不断学习和掌握新技术、新业务，发扬科室团队协作精神，树立尊重同行理念，努力提高医疗技术水平，保障医疗安全。

二、加强医疗服务投诉管理，落实医疗纠纷分级处置要求

医疗机构要认真贯彻落实《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构投诉管理办法》，要制定完善《重大医疗纠纷事件危急处置预案》，建立医疗事件预防、报告、处置制度，健全医务人员违法违规行为公示制度，加大责任追究力度。

（一）加强投诉管理。医疗机构要设立投诉管理部门，有条件的机构要配备专职人员。基层医疗机构要和行政值班结合起来，明确投诉管理责任人；二级以上医疗机构的投诉管理部门应当配备专职工作人员，设立专用的患者投诉接待场所，安装电视监控和录音录像等设备设施，张贴有关纠纷处理流程图示和有关法律法规条文，并保障工作人员待遇与人身安全。充分发挥“院长热线”作用，提高投诉本机构处结率，降低患者投诉上诉率。

（二）加强人员培训。医疗机构要加强医疗纠纷处置专职人员培训，定期组织培训学习和应急演练，提高医疗纠纷处置的能力和水平；同时要加强职工相关法律法规及基础知识的培训和考核，确保依法、及时、有效化解医患矛盾和纠纷。

（三）加强分级处置。医疗机构要根据患方的人数、情绪、态度、行为以及医疗不良结果的程度，采取医疗纠纷风险分级处置。

1.一级风险：患方质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性；患者及家属要求复印病历；拒绝在重危病人通知单、手术知情同意书等材料上签字；患者及其家属向科室讨要说法等，经判定可能发生医疗纠纷的情形。

发生一级以上风险医疗纠纷，当事医务人员应当立即向科室主任或护士长报告。科室主任或护士长应当立即到位，及时了解情况并妥善处置，同时向职能科室（非上班时间和节假日向行政总值班）报告，必要时职能科室负责人要立即赶赴现场协助科室处置纠纷。

2.二级风险：患方来院投诉人数少于10人，占据医疗机构诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序；对医务人员人身安全构成威胁；患方对医疗机构的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗等情形。

发生二级以上风险医疗纠纷，职能科室负责人接到科室主任或护士长报告后，在赶赴现场组织调查处理的同时向分管院长、院长汇报，分管院长要在第一时间赶赴现场进行处置，同时，医疗机构要做好如下工作：

一是医疗机构保卫部门要立即向辖区公安部门报告，请求公安部门协助处理；

二是向区卫生健康局医政医管药政科报告，必要时医政医管药政科派员赶赴现场协助处置；

三是医疗机构要迅速组织院内专家组进行讨论分析，形成初步处理意见并积极与患方沟通。

3.三级风险：患方投诉人数超过10人，聚众占据医疗机构诊疗、办公场所，严重干扰医疗机构工作的；侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活的；停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在医疗场所设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为的；实施打、砸、抢等行为，造成财务损坏等情形。

发生三级风险医疗纠纷，在做好二级风险处置的同时，医疗机构负责人要亲自赶赴现场，及时介入调查、处置。同时要及时向区卫生健康局报告，必要时区卫生健康局相关负责人赴现场指导处置。

三、完善医疗质量奖惩机制，落实医疗质量责任追究制度

医疗机构要建立医疗质量与医疗安全奖惩制度，完善本机构绩效考核办法，对于医疗和服务质量好、病人满意度高、全年未发生医疗纠纷的临床和医技科室及职能部门应予以表彰和奖励；对及时发现医疗和服务缺陷、及时报告、预防医疗纠纷发生的个人、科室和职能部门应予以表彰；对承担医疗质量安全管理的职能部门及其负责人在绩效分配和评先树优时给予适当倾斜政策，营造“质量是医疗机构生命线”的良好氛围，建设一支执行力强、管理到位、稳定高效的医疗质量安全管理队伍。

各医疗机构要充分认识医疗责任保险在管控医疗行为、防范医疗风险、合理调处医疗纠纷中的积极作用；要主动加强与保险公司的沟通对接，积极缴投医疗责任保险。对医疗纠纷（或事故）多发的科室和个人要按照医疗机构制定的奖惩办法进行追责，对不能胜任岗位职责的科室负责人和个人要及时调整，提高医疗风险管控意识，预防医疗纠纷（或事故）的发生。

（一）凡发生“三级及以上医疗事故，且责任程度为主要责任以上”的医疗事故责任人，当年年度考核定为不合格，并视情给予警告处分、责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的吊销其执业证书。

（二）有以下情形之一并造成三级以上医疗事故的主要责任人，年度考核定为不合格，并视情节责令暂停6个月以上1年以下执业活动，直至吊销其执业证书。

①发错药；②打错针；③输错血；④拍错片；⑤错报或漏报辅助检查结果；⑥开错手术部位；⑦将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内；⑧擅离职守；⑨不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发等。

对具有以上情形之一并造成四级事故或未造成事故的主要责任人年度考核定为不合格。

（三）经查实，对因工作作风懈怠、服务态度生硬而造成不良社会影响的医务人员，年度考核不得定为“优秀”等次，并根据情节轻重，给予警告、记过处分。

（四）因违反医疗管理规定，造成病历、血液样本、病理标本等丢失的工作人员，年度考核不得定为“优秀”等次，因此引起医疗纠纷，导致不良影响或经济赔偿的，要视情节给予警告、记过处分，并给予扣罚绩效工资处理。

（五）因违反医疗规章制度，对工作严重不负责任而造成病人死亡或者严重损害病人身体健康以及严重违背职业道德，给医疗机构造成极坏影响的，可根据国家、省、市全民所有制事业单位辞退专业技术人员和管理人员及事业单位聘用合同有关规定，予以辞退或解除聘用合同。涉嫌构成医疗事故罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。

（六）对发生责任程度为完全责任的三、四级医疗事故的科室负责人给予通报批评，造成不良影响的，视情节给予警告处分。

（七）对发生责任程度为完全责任的二级医疗事故的医疗机构分管负责人给予通报批评，对发生事故的科室负责人给予警告处分。

（八）对发生责任程度为完全或主要责任的一级医疗事故的医疗机构主要负责人给予通报批评或警告处分，分管负责人及发生事故的科室负责人给予警告或记过处分。

（九）对12个月内发生两起以上、责任程度为完全或主要责任、二级以上医疗事故的医疗机构主要负责人给予通报批评或警告处分，分管负责人给予警告或记过处分。

（十）对因医疗纠纷处置不力而造成社会恶劣影响的，视情节严重程度给予医疗机构主要负责人建议引咎辞职、免职或降职处理。

（十一）对于医疗事故涉及多个环节，视责任程度分别给予相应的负责人通报批评或行政处罚。

（十二）医疗机构医务人员未办理多机构备案而私自外出执业的，一律按非法行医严肃处理；当年年度考核直接定为“不合格”等次。

（十三）各健共体牵头单位要督促辖区各基层成员单位严格落实医疗质量安全管理相关要求，镇街卫生院、社区卫生服务中心等基层成员单位发生二级以上医疗事故的，健共体牵头单位本年度科学发展综合考核不得评为“优秀”等次；镇街卫生院、社区卫生服务中心一体化管理村卫生室（社区卫生服务站）发生二级以上医疗事故的，其所在镇街卫生院、社区卫生服务中心本年度科学发展综合考核不得评为“优秀”等次。

（十四）民营医疗机构发生医疗纠纷（事故）的，由区卫生健康综合行政执法大队按照《山东省医疗机构不良执业行为记分管理办法》有关条款予以记分管理，年度将视记分情况分别给予“列为重点监督对象”、“取消本年度评优、评先资格”、“约谈医疗机构负责人”、“暂缓校验1至6个月”、“注销《医疗机构执业许可证》”等处理；同时，对于民营医疗机构发生二级以上医疗事故的，区卫生健康局还将予以“取消政府补助资金享受资格”处理。

各级各类医疗机构接本通知后要立即组织召开专题会议，全面进行安排部署，及时将本通知相关要求传达到各科室及全体医务人员；同时，还要结合本医疗机构实际，完善相关配套措施，确保贯彻执行到位。各区级医疗质量控制中心、区非公立医疗机构协会要结合各自职责分工，积极开展以“医疗质量安全管理”为主题的质控检查、学术交流、技能比武等活动，努力形成“全系统、全机构、全人员”齐抓共管医疗质量安全管理的良好局面。

青岛西海岸新区卫生健康局

2020年10月9日