解读人：青岛西海岸新区医疗保障局局长 孟庆波

一、背景和意义

医疗保障是增进民生健康福祉的重大制度安排，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，受医保监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，基金监管形势较为严峻，需要构建起多部门共同参与、联查联办的监管体系，以提升监管能力，增强打击力度。

为进一步完善我区医疗保障基金监管体制机制,提升医保基金监管能力和水平, 结合我区医疗保障工作实际，构建起多部门共同参与、联查联办的监管体系，依法依规处置各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，特制定实施意见。

二、制定目的

坚持综合治理、标本兼治、源头防范, 持续强化欺诈骗保行为打击力度，规范医疗服务和医药经营秩序, 综合运用多种监管手段，切实维护人民群众的医疗保障权益。

三、制定依据

2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），对创新基金监管方式、深化监管制度体系改革进行顶层设计、总体部署。2019年11月6日，山东省人民政府办公厅印发《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（省政办〔2019〕186号），2020年8月27日，青岛市人民政府办公厅《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的实施意见》(青政办字〔2020〕82号)，在加大医保监管力度、强化行业综合监管、健全行政执法和刑事司法衔接制度、推动医保信用管理等方面部署了多项工作任务。

四、主要内容

文件主要突出了加大医疗服务乱象和医疗价格违法整治力度，全面规范医疗服务和医药经营秩序，保障医保基金合理有效使用，构建起多部门共同参与、联查联办的监管体系，明确责任单位，以提升监管能力、增强打击力度。

1、加大医保监管执法力度。强化日常审核结算、稽核检查，健全财务会计、内控管理等各项制度，加强医保医师等人员管理、考核。及时将发现的涉及联合监管等问题向有关部门反馈，推动形成监管闭环。

2、强化医药卫生行业综合监管。按照“谁许可谁负责，谁主管谁监管”的原则，各有关部门依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。积极探索联合执法检查，防止重复检查、执法扰民。

3、健全行政执法和刑事司法衔接机制。卫生健康、市场监管、医保等部门在查办案件时发现违法行为涉嫌构成犯罪、需要追究刑事责任的,应当在案件调查终结后向公安机关移送。对涉嫌犯罪的案件线索,要依法立案侦查、追缴涉案资金;对构成犯罪的,依法追究当事人刑事责任。

4、建立医保信用评价体系。贯彻落实《青岛市医疗保障信用信息管理办法（试行）》,及时归集、公示、共享医保定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息，对医保领域严重违法失信主体实施跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。

5、加强医保基金管理。加强医保基金预算绩效管理,有关部门按照职能依法对医保基金的收支、管理情况实施监督。加强对医保定点医药机构的税务、发票、财务会计制度信息的管理，依法查处税务、发票和财务会计违规行为。

6、强化政府主导责任。建立由政府主导，发改、司法、财政、卫健、审计、行政审批、市场监管、医保、公安、税务等部门参与的打击欺诈骗保协作机制。

7、健全执法保障体系。加强医保领域行政执法证件考试、申领、审核和信息维护管理,推动落实行政执法公示、全过程记录和重大执法决定法制审核制度,强化行政执法监督,规范医保执法行为。鼓励和支持商业保险公司、金融机构、会计师事务所等第三方力量参与、协助医保基金监管和监督检查。

8、发挥社会监督作用。畅通举报渠道,落实举报奖励制度，探索建立医保基金社会监督员制度，广泛征集欺诈骗保行为线索，加强普法宣传，推动行业自律，定期开展集中宣传活动，营造良好舆论氛围。

9、强化责任追溯及执纪问责。加强对有关部门和单位、医保定点医药机构、参保人员中公职人员的监督。对因失职渎职造成医保基金损失的,依纪依法依规严肃追责问责。

五、青岛西海岸新区医疗保障基金监管工作联席会议成员单位

区发展和改革局、区司法局、区财政局、区卫生健康局、区审计局、区行政审批服务局、区市场监督管理局、区医疗保障局、青岛市公安局开发区分局、青岛市公安局黄岛分局、国家税务总局开发区税务局、国家税务总局黄岛区税务局